Содержание

• Введение
• Ребенок, хирург, врач, родители и больница
• Обследование детей с хирургическими и пограничными заболеваниями
• Теоретические концепции
• Хирургическое лечение больных детей
• Будущее детской хирургии
• От автора
• Литература

Введение

Хирургия детского возраста с каждым годом привлекает все большее внимание не только специалистов, но и широких слоев населения.

Когда болен ребенок, а бывает это нередко, у родителей возникает много хлопот и переживаний. Но если ребенок подвергся травме или у него развивается хирургическое заболевание, требующее операции, порой опасной для жизни, то в сферу волнений вовлекается вся семья и ближайшие родственники. Согласитесь, что бы ни говорил хирург, всякая операция для ребенка будет казаться опасной и страшной. И первая мысль, которая при этом возникает: нельзя ли обойтись без нее? Не увлекаются ли современные медики? Может быть, лучше полечить ребенка надежным старым средством? Оказывается, ребенка не кладут в больницу вместе с мамой, а он без нее и часа пробыть не может. У сестер и нянь много больных, и нашему единственному ребенку они не смогут уделить того внимания, в котором он так нуждается. Оказывается, ему будут давать наркоз, а наркоз, говорят, очень вреден. А что если он не проснется?

Число таких вопросов можно было бы умножить.

Трудности понимания самых на первый взгляд обычных явлений возникают часто потому, что прогресс нашей жизни необычно бурный. Вы не виделись со своим коллегой-врачом несколько лет. И вдруг оказывается, что вам уже трудно понять друг друга: появились новые методы исследования и лечения, необычная терминология. С удивлением узнаете, что хорошо известные вопросы, в незыблемости которых вы были твердо убеждены, давно устарели и сейчас даже говорить о них неудобно.

Сложнее всего обстоит вопрос с такими пограничными специальностями, какой является детская хирургия. Общие (взрослые) хирурги убеждены, что оперировать ребенка не труднее, чем взрослого, но при этом охотно отказываются от операций в пользу специалистов — детских хирургов, особенно, если ребенку меньше 3-5 лет.

Происходит это по одной простой причине. По той самой причине, по которой люди так смело судят о спорте («Разве так играют?!»), о кино («Не умеют снимать!») и о многих других вещах. Людям свойственно смешивать два понятия: что нужно сделать и как это сделать. На первый вопрос зачастую может ответить и неспециалист. Для того чтобы ответить на второй вопрос, приходится проработать десятки лет и еще не раз задуматься, прежде чем сформулировать это как. Именно, поэтому опытный высококвалифицированный хирург смело оперирует ребенка с отсутствием заднего прохода, но затем с огорчением устанавливает, что по прошествии короткого времени хорошо сформированное широкое отверстие с трудом пропускает конец пальца. Что нужно было сделать, он знал и выполнил безупречно. Но для того чтобы правильно произвести многие «мелкие» и «несущественные» детали, надо было знать, как это сделать. Но здесь уже необходимы многие годы работы.

Задача нашей книги — информировать широкий круг лиц, связанных с нашей специальностью, о некоторых наиболее важных сегодняшних ее проблемах. Естественно, мы не берем на себя смелость приводить опыт всех детских хирургов, а ограничимся лишь примерами из жизни нашего коллектива и собственного скромного опыта.

Немного истории. В самых старых руководствах по хирургии, в которых наши предшественники делали первые робкие и рискованные попытки помочь страждущему человеку, имеются указания об операциях у детей. Вот страшные изображения уродов с двумя головами или тремя ногами. И здесь же рисунок — каким образом хирург рекомендует зашить «заячью губу». Рядом с методами ампутации — .вынужденной и иногда спасительной операции на поле боя, — метод удаления мозговой грыжи у младенца.

Около 100 лет назад во всем мире началось строительство первых детских больниц. Жизнь потребовала организации при этих больницах хирургических отделений. Во второй половине XIX века в клиническую медицину начали вторгаться новые идеи, основанные на физиологических, патофизиологических, а затем и микробиологических исследованиях. Педиатры начали разрабатывать анатомо-физиологические особенности детского возраста.

Первое детское хирургическое отделение в России было открыто в 1869 году в Петербурге в Детской больнице, носящей ныне имя К. А. Раухфуса. В Москве отделение было открыто при Владимирской больнице (ныне больница им. И. В. Русакова) в 1876 году. Замечательные врачи Э. К. Валь, В. В. Иршик, Л. П. Александров, Д. Е. Горохов и. наконец, Т. П. Краснобаев — вот далеко не полный перечень пионеров детской хирургии в России.

Понятно, что в первую очередь помощь оказывалась тем больным, которых было больше: детям с мочекаменной болезнью, костно-суставным туберкулезом, гнойными заболеваниями, пороками развития.

Однако по-настоящему наша специальность начала развиваться после Великой Октябрьской революции. В 1932 году были открыты курсы для усовершенствования врачей в Петербурге и Москве, где при педиатрических кафедрах начали преподавание и детские хирурги. В 30-х годах было принято решение об организации 10 кафедр детской хирургии. Именно с этого времени начинается интенсивная подготовка кадров детских хирургов.

В настоящее время в стране работает свыше 50 кафедр и доцентур в институтах усовершенствования врачей, в вузах и научно-исследовательских институтах.

Ребенок, хирург, врач, родители и больница

В приемном отделении стационара происходит первое знакомство врача с ребенком. Собирание анамнеза и объективное исследование, как правило, подчинены хорошо разработанным правилам и регламентированы темпом работы приемного покоя. При собирании анамнеза, кроме вопросов, имеющих прямое отношение к характеру данного заболевания (Была ли рвота? Где болит живот? и т. п.), в детском хирургическом отделении мы стремимся обратить внимание на сведения, требующие обязательной регистрации: перенесенные инфекционные заболевания, склонность ребенка к обморокам, судорогам, кровоточивости, аллергическим реакциям, переломам; принимавшиеся антибиотики, гормоны; перенесенные травмы головы и дальнейшее психосоматическое развитие ребенка.

Не менее важными являются сведения, характеризующие поведение ребенка, склад его характера и воспитание (весел, замкнут, плаксив, развязен, дисциплинирован, ленив, трудолюбив и др.); как спит и ведет себя во время сна, каков аппетит. Важно правильно оценить отношения между ребенком и родителями. Нередко несколько подмеченных слов дают более полное представление о воспитании ребенка, нежели длинный рассказ его матери. Мне вспоминается фраза маленького мальчика: «Не хочу красной икры, хочу обыкновенной!», которая продемонстрировала не только материальный уровень и взаимоотношения в семье, но и возможные коллизии, которые могут возникнуть с таким ребенком и его родителями.

Одним из факторов, отрицательно влияющих на детей любого возраста, является обстановка приемного покоя, характерная для лечебного учреждения: белая «медицинская» мебель, клеенки, простыни, пеленки. Спорные требования формальной «гигиеничности», на наш взгляд, не окупают издержек неблагоприятных психологических реакций ребенка, попадающего в больницу. Обычная обстановка игровой комнаты детского сада, с картинами, игрушками и аквариумом создадут более спокойную обстановку для осмотра ребенка. Поведение детей в приемном покое неодинаково. Одни ребята спокойны, другие держатся независимо и внешне равнодушны, третьи не скрывают боязни, но все без исключения волнуются. Некоторые дети безутешно плачут, и расставание их с родителями производит тягостное впечатление. Обычно это ребята, которых родители обманывали («Мы только поедем показаться в больницу») или не объяснили характера госпитализации. Очевидно, во всех случаях родители должны подготавливать ребенка к-госпитализации, подробно объясняя, как и для чего все делается. Тогда расставание произойдет более спокойно и уменьшится вероятность психической травмы. Можно согласиться с Ст. Дмитровым, который рекомендует: «...старших детей предварительно познакомить с обстановкой, в которой они будут находиться, объяснить им, что операция не страшна, познакомить их с некоторыми мероприятиями по подготовке к операции и самой операции». Это правильно и потому, что любая «обычная» процедура — введение зонда в желудок или прямую кишку, инъекция или взятие ацализа крови — с позиций ребенка всегда абсурд, обида и насилие. Поэтому о необходимости предварительной подготовки ребенка надлежит предупреждать родителей уже в поликлинике.

В приемном отделении наряду с добротой ребенок должен чувствовать непреклонную волю врача, и всякий демократизм здесь противопоказан. В противном случае обследование ребенка, особенно ясельного и дошкольного возраста, превращается в длительную, порой мучительную и малорезультативную процедуру. При необходимости произвести ребенку неприятную или болезненную манипуляцию родителей лучше всего удалять. Даже спокойные, уравновешенные дети в присутствии родителей реагируют значительно острее, подсознательно надеясь на помощь близкого человека. По этим соображениям обследование маленького беспокойного ребенка удобнее проводить без родственников, не рассчитывая, что последние успокоят больного или помогут в момент осмотра. Тяжелая реакция ребенка при расставании с родными, острая б о язи ь манипуляции, страх перед операцией — все это требует внимания дежурного врача приемного отделения. Изложенное дало нам в свое время основания рекомендовать внести в стандартную историю болезни дополнительную графу, где врач кратко указывает о наличии психических особенностей ребенка (на основании данных анамнеза и собственных наблюдений). Такая запись поможет лечащему врачу, анестезиологу, палатной сестре, педагогу принять необходимые меры по предупреждению нежелательных реакций в стационаре и индивидуальной подготовке ребенка к манипуляциям и операции.

В стационаре ребенок испытывает ряд чисто физических перемен. Он попадает в помещение с запахами, рождающими не лучшие ассоциации, а именно — воспоминания о поликлинике, где делают прививку, уколы и другие малоприятные процедуры. В больнице надевают другое белье, дают другую пищу. Изменяется режим, подчиненный необычному графику. Появляется излишек свободного времени и многое другое. Еще более важны и значительны перемены психологического порядка. В хирургическом отделении царит атмосфера деловитости. Дефицит времени рождает четкий ритм, в котором не всегда находится возможность удовлетворить запросы и требования ребенка. Нередко производятся процедуры неприятные или просто болезненные. В ряде случаев к ребенку применяют насилие (удерживают, привязывают), что дети переносят плохо. Встречаются ребята, впервые попавшие в детский, к тому же весьма разнообразный доллектив. Иногда в палатах раздается плач или крик сверстников, которым делают инъекцию или другую неприятную процедуру. Все перечисленное вместе создает сложную эмоциональную обстановку для вновь поступившего ребенка, в ощущениях которого среди широкой гаммы доминирует, очевидно, чувство страха.

Беседуя с родителями и детьми, выписанными из хирургического отделения, мы выяснили ряд фактов, требующих внимания и специального обсуждения. Большинство детей относились к пребыванию в больнице без особых отрицательных эмоций, воспринимая как должное и неприятные процедуры, и не очень продолжительные послеоперационные боли. Некоторые дети вспоминали отделение с восторгом: «Эх, опять бы туда попасть!». Это стремление они объясняли тем, что вкусно кормили, было весело, хорошие врачи, сестры, няни.

Но относительно небольшая группа детей знушает серьезную тревогу. Маленькие дети (в возрасте 2-3 лет) становились совершенно неузнаваемыми, замкнутыми, напуганными. Требовалось долгое время, чтобы, вернувшись из стационара, они привыкли к дому и матери. Некоторые по нескольку недель, а иногда и месяцев плохо спали, вскрикивали ночью, плакали. Трудно определить, начиная с какого возраста отрицательное влияние госпитализации сказывается на психике, поведении и реакциях ребенка. Поражает наблюдательность, точность характеристик, которые ребенок дает окружающим лицам, отношениям между ними.

Пребывание ребенка в стационаре, как правило, влечет за собой ту или иную степень неблагоприятных последствий.

Развитие ребенка, в широком понимании этого слова, тормозится. Маленькие дети, привыкшие проситься, становятся неопрятными. У более старших детей утрачивается привычка к самообслуживанию. Длительное пребывание в больнице у одних детей вызывает апатию и даже депрессию, у других — явления раздражительности и агрессии. Все перечисленные выше отклонения, на наш взгляд, уместно включить в общеизвестное понятие «госпитализм». Число детей с разной степенью психической травмы, которую можно характеризовать как своеобразный «синдром отрыва от дома», с трудом поддается учету. Эмоциональные расстройства, ночные кошмары, неврозы, психозы, нарушения в формировании характера ребенка, постгоспитальный инфантилизм, по данным отдельных авторов, достигают 10-15% (Свенсон). Мы склонны считать, что в нашей стране удельный вес больных, страдающих после выписки из стационара синдромом отрыва от дома, значительно меньше.

Дети у нас чаще и с более раннего возраста находятся в детском коллективе (ясли, детский сад, пионерлагерь и др.). Естественно, что сама госпитализация является для них поступлением еще в один новый коллектив.

В палате поведение детей во многом определяется складом их характера и воспитанием. Среди детей, поступивших в отделение, значительную труппу составляют больные, которые, расставшись с родителями, на следующий день забывают о доме. Они быстро приспосабливаются к режиму отделения, хорошо контактируют со сверстниками. Есть дети, которые проявляют особые признаки волнения, задают повторные вопросы: «Когда мне будет операция?», испытывают страх перед вмешательством: «Не хочу, боюсь операции». Они не должны быть оставлены без внимания. Мы неоднократно убеждались, что у невропатичных детей послеоперационный период течет хуже, чаще возникают осложнения. Такие дети плохо переносят болевые ощущения. Дети старшей возрастной группы испытывают страх в случаях, когда им непонятен смысл предполагаемой процедуры, или если они чувствуют, что от них стараются что-то скрыть. Нервно-психические срывы иногда связаны с манипуляцией, произведенной неожиданно, что всегда пугает. Опыт показал целесообразность краткого разъяснения ребенку характера предстоящей процедуры непосредственно перед ее выполнением во избежание чрезмерно длительных и волнующих размышлений. Желательно избегать всяких устрашающих слов и выражений, которыми так насыщен врачебный лекёикон.

Следует-ли говорить ребенку о предстоящей операции? Если речь идет о детях школьного возраста, — как правило, можно и следует. В большинстве случаев они обмениваются подробными сведениями о подготовке и ходе операции и поэтому вне зависимости от того, сказали ребенку или нет, он знает, что операция состоится. По ряду признаков (ванна накануне, отмена завтрака, значок у постели, премедикация и многое другое) он чаще всего знает о дне и даже часе операции. Негативно настроенных, истерически боящихся операции детей необходимо самым тщательным образом готовить к вмешательству вплоть до медикаментозного лечения, вызова родителей или объяснения ребенку важности и пользы операции. В отдельных случаях лучше ребенка выписать домой, нежели производить сложное вмешательство, так как после операции требуются воля и силы ребенка для обеспечения гладкого течения послеоперационного периода. Среди детей 3-7-летнего возраста встречаются пациенты, боящиеся слова «операция». Они не в состоянии понять значение этого, слова, но по разным причинам оно звучит для них устрашающе. В отношении к ним мы выработали прием, в правильности которого полностью еще не убеждены. Врач говорит: «Ты заснешь, тебя полечат и погреют животик лампочкой». Это объяснение успокаивает ребенка, в нем нет всей правды, но нет и полного обмана.

Болевое ощущение у детей весьма вариабельно. В отличие от взрослого у ребенка боль в ране, в области ушиба или перелома прекращается в более короткие сроки. Однако вред каждой грубой болевой импульсаций бесспорен не только в эмоционально-психическом плане, но и в плане дискоординации трофических и обменных процессов. Среди детей (да и взрослых) встречаются больные, особенно чувствительные к боли. Когда сестра входит в палату для выполнения инъекции, они изменяются в лице и с ужасом следят за ней расширенными глазами. Известны случаи потери сознания в момент инъекции или снятия швов. Такие больные нуждаются в особом внимании. При различных диагностических процедурах и даже несложных перевязках уместно расширение показаний к наркозу. Перед сложной операцией с ребенком проводят специальную подготовительную работу. Объективными тестами доказана физиологическая целесообразность устранения боли в первые часы и дни после операции посредством длительного анальгезического наркоза закисью азота у взрослых и детей (Б. В. Петровский и Н. С. Ефуни), У ряда детей в послеоперационном периоде нашим врачомметодистом по лечебной физкультуре с успехом проводилась гипнотерапия.

Каким должен быть врач в детском хирургическом отделении? Поскольку главной задачей персонала является преодоление психологической доминанты, во власти которой находятся дети (преодоление страха) — все без исключения сотрудники хирургического отделения должны быть приветливыми, ласковыми, добрыми. Дети любят шутку, юмор и очень ценят внимание. Про одного внешне привлекательного, но довольно сумрачного врача маленькая девочка сказала: «Он некрасивый, он злой, я его боюсь». И, наоборот, про ординатора, с обычной внешностью, весьма скромную, но милую и привлекательную женщину больные ребятишки говорили: «Она очень хорошая, красивая, от нее всегда хорошо пахнет». Детей привлекает в человеке оптимизм, жизнерадостность, готовность к улыбке, которые могут лечь весомым грузом на чашу весов, противостоящую тяжелым переживаниям, связанным с пребыванием в хирургическом отделении. Высокий ритм работы хирургического персонала иногда сопровождается элементами суеты и нервности. Сестры и врачи разговаривают громко, иногда в повышенных тонах, что создает атмосферу ненужного возбуждения, передающегося детям. Очевидно, что такое поведение в присутствии детей неуместно и вредно.

Обратимся к вопросу, в котором нередко врачами допускается ошибка. По разным соображениям детям не говорят правду, забывая, что наибольшее волнение, страх и переживания у детей возникают, когда процедура делается внезапно, когда они не понимают ее значения, когда от них что-то пытаются скрыть. Нельзя говорить ребенку, что ему покажут кино, вызывая его на перевязку. Лучше прямо сказать: «Сделаем вливание, укол, перевязку. Постараемся сделать осторожно, не очень больно. Потерпи, все ребята терпят». Или, если процедура травматична и предстоит наркоз, так и сказать: «Дадим подышать, чтобы не было больно». Опыт работы нашего торакального отделения показал, что на повторную поднаркозную бронхоскопию даже маленькие дети идут спокойно, хотя знают, что она начинается с внутривенной инъекции. Не следует подрывать веру ребенка в слово взрослого, в слово врача- В конечном итоге обман раньше или позже раскроется и обернется жестокой обидой. А все последующие процедуры будут сопровождаться ненужными переживаниями, страхом и тяжелыми реакциями.

Несколько слов об обезболивании. В связи с расширением показаний к общей анестезии у детей особое значение приобретает период вводного наркоза. Оптимальный вариант, когда снотворные или наркотические средства вводят перорально, трансректально, не всегда возможен по организационным причинам. Внутривенная индукция наркоза не более травматична, чем обычное вливание. Важно лишь, чтобы фиксация руки ребенка проводилась без насилия и грубых движений. Наиболее тяжелые переживания и реакции связаны у ребенка с укладыванием — переведением его из сидячего положения в лежачее, с привязыванием к операционному столу и наложением на лицо маски. Именно этой неприятной процедуры можно избежать, проводя вводный наркоз в сидячем положении ребенка (с помощью закиси азота, подаваемой через кончик в виде резиновой игрушки). Масочный наркоз парами эфира начинается с ощущения удушья, трудно переносимого даже взрослыми людьми. Длительные психотические явления и галлюцинации связаны у детей с применением эфирного наркоза. Это делает его непригодным для индукции. В обязанность анестезиолога, кроме личного знакомства с больным, налаживания контакта и сбора информации об его психоневрологических особенностях, входит разработка такого плана обезболивания, который бы полностью исключал любые методы физического насилия.

Отношения с родителями составляют важную и трудную сторону работы хирурга. Понятно волнение, самые тяжелые переживания, испытываемые родителями, когда ребенок, иногда единственный в семье, отдается в больницу для оперативного лечения. Родители не без основания считают каждую операцию у своего ребенка тяжелой. Всякая легковесная оценка предстоящего вмешательства, недостаточно вдумчивое и серьезное отношение хирурга даже к простой диагностической процедуре способны вызвать смущение и недовольство у родных ребенка.

Вряд ли существует еще хоть одна область медицины, где столько времени и терпения приходится затрачивать врачу для объяснения с родителями и родственниками. Имеется небольшая группа лиц, требующая особого внимания хирурга: родители, потерявшие ребенка в связи с разными причинами и глубоко травмированные перенесенным несчастьем; немолодые родители, имеющие единственного ребенка; матери, лишенные возможности иметь следующего ребенка. Эти родители могут давать неожиданные и тяжелые реакции в случае отклонения в течении заболевания ребенка. Недоразумения, огорчения и конфликты можно в большинстве случаев предупредить, соблюдая несколько выработанных опытом правил. При беседе с родителями желательно предвосхитить круг обычных вопросов и на них ответить. Ответы должны быть конкретными и немногословными. Рассказывая о состоянии ребенка, которого ведет другой врач, лучше остановиться только на его статусе в настоящее время, не вдаваясь в детали течения заболевания или терапии. Именно в случаях неполного совпадения сведений, даваемых разными врачами, возникает большинство недоразумений. Учету подлежит общеизвестная истина, что людям свойственно слышать не только то, что им говорят, но и то, что им хочется услышать. Поэтому в сомнительных случаях прогноз следует ставить с большой осторожностью. Мы полагаем, что родителям при всех обстоятельствах лучше говорить правду. Излишний оптимизм может оказаться вредным в случае осложнения и несчастья. Мой учитель профессор С. Д. Терновский говорил: «Безопасных операций у детей не бывает». Но ни в коем случае нельзя родителей запугивать, это негуманно. Правда, в этом вопросе существует одно исключение, которое, впрочем, носит, спорный характер. Периодически в приемном покое возникает тяжелая ситуация, когда родители отказываются от выполнения операции, необходимой по витальным показаниям (непроходимость кишечника, аппендицит). Так, например, при перитоните объективное состояние ребенка не соответствует тяжести поражения брюшной полости, что создает необоснованный оптимизм даже у хирурга, а тем более у родителей. Поводом к отказу от операции могут служить разные причины, в том числе торопливость, невнимательность хирурга, его «слишком» молодой возраст. Именно в детской хирургии во взаимоотношении между хирургом и родителями нет мелочей, каждая деталь может оказаться важной и решающей. При отказе родителей от операции по витальным показаниям закон допускает выполнение вмешательства при консилиуме трех врачей. Но практически хирурги вынуждены тратить дорогое время на уговоры родственников. Опыт показал, что в подобной ситуации наиболее эффективной оказывается беседа с родителями пожилого, умудренного жизнью врача, даже не специалиста-хирурга, который в спокойном разговоре найдет необходимые доводы и нужные интонации. Промедление с экстренной операцией вне зависимости от причины должно быть тщательно зафиксировано в истории болезни.

Пропуск родителей в хирургическое отделение и постоянное пребывание их с ребенком связаны со многими условиями, которые остро дискутируются в нашей стране и за рубежом. Возраст детей, состав больных, размер палаты (одноили многоместная палата), тяжесть состояния ребенка, его индивидуальные особенности — вот неполный перечень условий, подлежащих учету при решении вопроса о предоставлении постоянного или временного пропуска родителям в отделение. В отделении новорожденных матери присутствовать не должны, а дети, если необходимо, могут выноситься в специальную комнату для кормления. При наличии одноместной палаты желательно постоянное пребывание родителей или родственников у детей в возрасте до 3 лет; полезно, чтобы родители находились и у детей более старшего возраста. В многоместных палатах, особенно в случаях ограниченного состава младшего и среднего персонала, удобно назначать на дежурство одну мать, при условии, что она будет обслуживать не только своего ребенка, но будет ухаживать за всеми детьми палаты (читать им книжки и т. п.). Родителей в день операции пропускать не следует: польза больному минимальная, а переживания родственников всегда тяжелы. Мне вспоминается несколько дней, которые провел в палате с ребятами С. Я. Маршак, внук которого был оперирован и лежал в большой палате. Ребята, даже тяжело больные, с пристальным вниманием слушали устные рассказы замечательного писателя. А он с необычайным тактом выбирал чтото смешное и занимательное, трогательное и радостное.

Мы неоднократно убеждались в том, что невропатичные или истеричные родители способны оказать неблагоприятное влияние на больного ребенка. И, наоборот, волевые, спокойные родители и родственники в самых тяжелых и драматических ситуациях благотворно влияют на ребенка. Опытные детские хирурги не без оснований склонны в отдельных случаях связывать выздоровление крайне тяжелых больных с правильным поведением матери и отца ребенка. Именно таким родителям можно без больших опасений дать пропуск к тяжелобольному. Их оптимизм и спокойствие передаются ребенку любого возраста. Не преувеличивая, можно сказать, что дети обладают острой восприимчивостью к настроению родителей, нередко полностью отражая их душевное состояние. В настоящее время приведенные наблюдения носят чисто эмпирический характер, однако нельзя исключить, что со временем появятся объективные тесты и научные критерии, способные облегчить использование влияния родителей на ребенка в процессе операции и послеоперационного периода. С уверенностью можно рекомендовать изолировать детей от родителей с неуравновешенной психикой, нездоровой нервной системой, рекомендуя им принять меры, вплоть до медикаментозного лечения в трудный для ребенка период.

В связи с упоминавшимся принципиально неблагоприятным влиянием на ребенка пребывания в стационаре целесообразно использование каждой возможности, чтобы сократить сроки госпитализации. Значительное число анализов можно произвести в поликлинике. При стационаре удобно организовать диагностическое отделение, где ребенок в амбулаторном порядке сможет подвергнуться трудоемким, поднаркозным методам исследования (контрастным, рентгенологическим, эндоскопическим и др.). Подготовку к некоторым операциям можно провести дома или в специализированном санатории. В больнице обследования ребенка можно сгруппировать таким образом, что, объединяя комплекс поднаркозных, биохимических исследований, значительно сократить число койко-дней. В послеоперационном периоде в нашей клинике при несложных, гладко выполненных вмешательствах (удаление небольших опухолей, грыжесечение, аппендектомия при хроническом аппендиците, удаление водянки яичка и др.) и договоренности с родителями дети выписываются домой на 3-4-е сутки после операции. Для снятия швов ребенок является к лечащему врачу в клинику. Дети, перенесшие серьезное вмешательство, направляются в подмосковный санаторий, где завершается послеоперационный период. Мероприятия по сокращению стационарных койко-дней имеют и определенную экономическую эффективность.

Перечисленные выше вопросы встают с особой остротой в отделениях, где лечатся дети с хирургическими заболеваниями, ибо именно хирургия влечет за собой много неприятных и болезненных манипуляций, порождающих волнение и страх. Кроме того, хирурги в отличие от терапевтов или педиатров вынуждены много времени отдавать выполнению операции, подготовке к ней, проведению сложных и трудоемких методов исследования. Английская пословица гласит: «Для того чтобы быть вежливым, нужно иметь время». А времени для пребывания с больным и бесед у хирургов почти не остается.

Возникновение медицинского профессионализма связано в известной степени с утратой понимания ощущений пациента. В клиниках для взрослых больных прогрессированию профессионализма мешают определенные деонтологические традиции. Врачи, возраст которых совпадает с возрастом пациентов, легче их понимают, да и больные сами напоминают о необходимости соблюдения правил деонтологии. Детская хирургия еще не обогатилась традициями. Принципы педагогики на педиатрических факультетах не изучаются, а понимание психологии ребенка доступно далеко не всем врачам. Очевидно, настало время объединить опыт возрастных физиологов и педагогов с наблюдениями детских хирургов. В связи со стремлением хирургов производить многие операции в более раннем возрасте число детей в хирургических отделениях различных специальных профилей будет неуклонно увеличиваться. При этом мелочи, кажущиеся сейчас несущественными, сразу вырастут в проблемы, решение которых отнимает много времени.

Оговоримся, что мы не претендуем на рекомендацию нашего скромного опыта для его применения в любом хирургическом отделении. В зависимости от конкретных условий иногда потребуются другие решения. Некоторые наши взгляды, естественно, носят субъективный характер. Но внимание к поставленным вопросам, мы надеемся, поможет разрешению сложных проблем, возникающих у хирургов в тяжелом их труде, связанном с лечением детей.

Обследование детей с хирургическими и пограничными заболеваниями

Даже от коллег-врачей, йе связанных с педиатрией, приходится слышать: «Как Вы ставите диагноз? Как договариваетесь с детьми? Ведь они боятся врача и иногда просто обманывают его!».

Все это правильно. Более того, чем ребенок младше, тем признаки многих грозных заболеваний ярко проявляются общими симпотами и скудно — местными. Когда у грудного ребенка возникает рвота, высокая температура, понос, тяжелый токсикоз, вызванный врач-педиатр в первую очередь предполагает у больного начало пневмонии или диспепсии, хирург думает о перитоните или остеомиелите, отоларинголог — об отите и т. п. Диагноз же устанавливается после тщательного поиска тонких, порой трудноуловимых симптомов. Выжидание с диагностикой позволяет получить более отчетливые и достоверные симптомы, но такой диагноз не будет ранним, время будет упущено, а результаты терапии окажутся значительно хуже. Поэтому, приступая к обследованию ребенка, всегда приходится помнить об однотипности клинических проявлений заболеваний с различной локализацией патологического процесса, вследствие доминирования общих симптомов над местными. Лабильность обменных процессов у детей сопровождается разнообразием клинических проявлений одного и того же заболевания. Поэтому уместно говорить не об атипичности течения хирургических заболеваний у детей, на что нередко указывают наши коллеги — общие хирурги, а о большей частоте форм заболевания, отклоняющихся от типичного, классического варианта, т. е. о большей вариабельности течения хирургических заболеваний у детей.

Исходя из изложенного, можно сформулировать первую группу диагностических принципов в хирургии детского возраста: а) объективные симптомы имеют большую диагностическую ценность нежели субъективные; б) выявление тонких объективных симптомов требует тщательного, а порой длительного наблюдения за поведением ребенка, оценки реакции больного во время сна, под наркозом или с применением релаксантов; в) частота различных функциональных расстройств требует повторных осмотров больного; г) подверженность детей инфекционным и некоторым специфическим для детского возраста заболеваниям, нередко протекающим с симптомами, сходными с заболеваниями хирургическими, требует от хирурга знакомства с этими соматическими заболеваниями. Ребенка обследуют полностью обнаженным на ярком свету и тщательно осматривают кожные покровы и слизистые оболочки, чтобы не пропустить признаков кожных проявлений инфекционных заболеваний.

Переходя к собственно диагностике хирургического заболевания у ребенка, отметим, что весьма важно составить себе впечатление о больном до того, как начат сбор анамнеза или проведено детальное обследование ребенка. Такое общее впечатление «о ребенке, как таковом» складывается на основании определенной суммы макро- и микросимптомов. Врач сразу получает первое правильное суждение о характере заболевания в одних случаях, а в других — общее представление позволяет отказаться от неверного диагноза, который при последующем осмотре может формально подтверждаться весьма убедительными симптомами.

Приведем пример. Первое общее впечатление от больного давало основание заподозрить патологию со стороны дыхательной системы (легкая одышка, намек на цианоз носогубного треугольника, кряхтящее дыхание). Однако дальнейшее обследование выявило болезненность и напряжение мышц при пальпации в правой подвздошной области. Из анамнеза выяснилось, что у ребенка была рвота, лейкоцитоз 12 000 со сдвигом влево. Имелись предпосылки для установления диагноза острого аппендицита. Однако первое впечатление о ребенке, как о легочном больном, заставило врача подробнее обследовать больного в этом направлении (рентгеноскопия легких, консультация с педиатром). Диагноз острого аппендицита оказался под сомнением. Проводилось динамическое наблюдение. Через сутки развилась ясная клиническая картина пневмонии, которая через 48 часов подтвердилась при рентгенологическом исследовании.

Именно микросимптомы, позволяют составить первое впечатление о ребенке как больном «почечном», «септйческом», «печеночном», «инфекционном» и т. п.

Общее впечатление дает зачастую те ценные сведения, которые подтверждаются при последующем обследовании ребенка: отставание в развития, эндокринный фон (гипотиреоиднзм), тип нервной системы ребенка и т. д. Следовательно, прежде чем приступить к собиранию анамнеза или детальному осмотру, важно составить представление о больном на основании первого общего внимательного осмотра.

Собирание анамнеза. Лучше не давать родителям возможности самостоятельно рассказывать о заболевании ребенка, ибо одни родители не умеют сказать то, что необходимо, другие «сведущие в медицине» (а таких с каждым годом становится все больше) преподносят готовый диагноз, который далек от истины, дезориентирует врача и отнимает у него дорогое время. Поэтому при собирании анамнеза целесообразно задать один за другим четыре вопроса: на что ребенок жалуется в настоящее время, когда он заболел, как началось заболевание и как оно развивалось в дальнейшем. При этом важно выяснить, что из рассказанного родители видели сами, а что — родственники, работники ясель, детского сада, школы, ибо иногда полученные сведения приходится проверять. Полезно, чтобы рассказ родителей, если это возможно, слышал ребенок, ибо в ряде случаев поправки, вносимые больным, решающим образом изменяют впечатление о характере заболевания.

Например, наше убеждение в диагнозе острого остеомиелита тазовых костей у семилетнего мальчика изменилось после того, как ребенок дополнительно сообщил о ранке между пальцами стопы, которая в последние дни мешала ему ходить. Был диагностирован глубокий тазовый лимфаденит. Окончательный диагноз подтвердился лишь через месяц, ибо лимфаденит протекал тяжело, а рентгенологические изменения при остеомиелите таза возникают в поздние сроки.

О собирании анамнеза у больного ребенка существуют различные мнения. Старая негритянская пословица гласит: «Ребенок понимает все и притворяется, что не понимает лишь для того, чтобы не работать». Можно не сомневаться, что при терпеливом и настойчиво проведенном опросе даже маленький ребенок может зачастую дать весьма ценные анамнестические сведения. Больному не рекомендуется задавать прямых вопросов («здесь болит?»): ребенок охотно согласится с врачом, чтобы обследование скорее закончилось, или скажет неправду, если он боится дополнительных манипуляций или операции. Поэтому лучше просить больного отметить, какой момент обследования будет наиболее неприятным и тщательно наблюдать за его реакцией. Незначительная мышечная защита, расширение зрачков, усиление крика или плача — все это настораживает хирурга и дает основания проводить дальнейшее направленное исследование. Общий осмотр и собранный анамнез позволяют получить первое представление о предполагаемом заболевании.

Прежде чем перейти к особенностям детального осмотра ребенка, сформулируем вторую группу диагностических принципов, именно на этом диагностическом этапе рождается ряд ошибок — следствие предвзятого суждения о предполагаемом заболевании.

а) При предъявлении жалобы ребенком или его родителями желательно, чтобы врач имел представление о семиотике данного хирургического синдрома.

Так, например, у новорожденного отмечаются явления тяжелого цианоза. Педиатр или акушер приглашают на консультацию хирурга, предполагая наличие органической причины, вызывающей цианоз. Хирург знает, что асфиксия, или цианоз, новорожденного возникает по различным причинам: двусторонняя атрезия хоан, глоссоптоз (синдром Пьера-Робина), ретрогнатия, сращение языка с нёбом, ранула (подъязычная киста), макроглоссия, атрезия пищевода. Диагноз перечисленных пороков развития может быть установлен при осмотре или несложных диагностических процедурах (введение катетера в носовой ход или пищевод и др.). Однако чтобы произвести эти процедуры, важно знать о перечисленных патологических состояниях. «Чтобы диагностировать заболевание, нужно о нем вспомнить», — считал В. А. Оппель. Несложное хирургическое вмешательство спасает жизнь этим больным. Например, прошивание языка при глоссоптозе, подклеивание пластырем нижней челюсти при атрезии хоан и т. п.

Промедление с диагнозом и лечебной процедурой влечет за собой гибель больного. Мы намеренно остановились на патологии новорожденных, поскольку педиатры и акушеры с каждым годом все лучше диагностируют пороки развития у новорожденных, которым требуется несложная и рациональная хирургическая помощь.

Среди детей старшей возрастной группы в урологическом отделении нашей клиники нередко приходится наблюдать больных, которым была произведена аппендектомия, не снявшая имеющихся до операции жалоб, и у которых впоследствии обнаружена патология мочеполовых органов с ведущей жалобой на пиурию. Очевидно, и в этих случаях своевременно произведенный анализ мочи и знакомство хирурга с семиотикой пиурии (постинфекционная пиурия, нефролитиаз, туберкулез, опухоли, пороки развития — гидронефроз, атония и др.) могли избавить ребенка от ненужной операции.

б) Выше указывалось, что некоторые инфекционные и соматические заболевания у детей протекают с абдоминальным синдромом (грипп, пневмония, ревматизм, корь, капилляротоксикоз и др.). Диагностика этих заболеваний облегчается при знании ряда важных дифференциально диагностических признаков. Так, например, мышечные боли при пальпации конечностей дают основания отказаться от диагноза аппендицита в пользу гриппа или ревматического поражения. Головная боль обычно свидетельствует в пользу инфекционного заболевания против аппендицита. Таких признаков довольна много.

в) Для общей диагностической ориентации в хирургии детского возраста важно знать, в каком возрасте данное хирургическое заболевание чаще наблюдается. Тогда диагностические усилия будут устремлены в конкретном направлении, что позволит сэкономить время обследования. Так, например, кровотечения из прямой кишки у детей в возрасте до года чаще всего возникают в результате дизентерии или кишечной инвагинации; кровотечения, связанные с изъязвлением Меккелева дивертикула, наблюдаются преимущественно у детей в возрасте до 2 лет; кровотечения, вызванные полипом прямой кишки, возникают у детей старше 3-летнего возраста. Следовательно, для каждого хирургического заболевания обычно имеется свой возрастной «пик».

г) Представление о том, какие вообще существуют пороки развития и хирургические заболевания у детей, позволит избежать неверных тактических решений и своевременно начать рациональное лечение. Сращение малых половых губ нередко расценивается как атрезия влагалища. Простое раздвигание пинцетом слипшихся половых губ при сращении их излечивает и избавляет ребенка и его родителей от ненужных поездок на консультацию к специалистам. Диагноз гермафродитизма ставят в случаях гипоспадии, рекомендуя наблюдение и выжидание, в то время как первый этап операции (выпрямление и удлинение полового члена) в настоящее время предпринимают в раннем возрасте (1,5-2 года). Вообще совет — «Подождать, пока ребенок подрастет и окрепнет» — дают зачастую без достаточных оснований, когда у врача нет уверенности в тактике при данном заболевании. Чаще такой совет является вредным, в лучшем случае — бесполезным.

д) Правильный контакт с ребенком, тщательное согревание рук перед осмотром, выполнение неприятных обследований (зева, прямой кишки и др.) уже в заключение осмотра создают условия для более полного выявления неярких и трудно диагностируемых симптомов заболеваний. Перед неприятной или болезненной процедурой нельзя обманывать ребенка, говоря: «Больно не будет!» или «Все это пустяки!». Тогда последующие отношения с больным будут облегчены и врач не лишится его доверия. При обследовании ребенка в стационаре не надо забывать еще о возможности отвлечения внимания ребенка. Речь идет об игрушках. Многие маленькие пациенты в игровой обстановке воспринимают обследование как игру, без обычной негативной реакции.

Несколько замечаний об обследовании новорожденных и грудных детей. Чем меньше ребенок, тем труднее выявление патологических отклонений. Даже небольшая асимметрия живота должна наводить на мысль о кишечной непроходимости, едва заметная припухлость бедра — о переломе, незначительное щажение бедра и ограничение движений в тазобедренном суставе — об эпифизарном остеомиелите, усиление беспокойства и плач ребенка в момент пеленания или перекладывания — о травме или воспалительном процессе. Чем внимательнее И неторопливее проводится осмотр маленького ребенка, тем больше возможностей для установления правила ного диагноза.

Прогностическое значение в детской хирургии имеет соответствие вида больного своему возрасту. С. С. Юдин образно писал о неблагоприятном прогнозе желудочных операций в случаях, когда больной выглядит старше своего возраста. У детей имеет место обратная зависимость: плохо, когда ребенок выглядит моложе своего календарного возраста, т. е. отстает в развитии. Однако внешний вид бывает весьма обманчив: отстающий в развитии крупноголовый рахитик, например, может производить впечатление нормального ребенка. Поэтому перед каждой серьезной операцией производят измерение основных антропометрических показателей и сравнивают их с возрастными нормами.

Еще большее значение имеет правильная оценка возрастных физиологических показателей ребенка. Иногда врач отвечает «тахикардию» в случаях, когда на самом деле имеются нормальные показатели пульса или (с поправкой на повышение температуры) даже явления брадикардии. Поэтому в хирургическом отделении, где лечатся дети, желательно иметь специальную таблицу, которая помогает ориентироваться в возрастных нормах.

Отметим еще одну своеобразную особенность детского организма. При осмотре ребенка в приемном покое в случаях тяжелого патологического процесса (перитонит, кишечная непроходимость) общий вид его в отдельных случаях может создавать впечатление о вполне удовлетворительном состоянии. Однако после операции, на которой - обнаруживается загущенный перитонит или поздняя непроходимость, несмотря на правильно проведенные мероприятия, состояние ребенка резко ухудшается, и он долгое время не выходит из тяжелого состояния. Дело в том, что мобилизация многих компенсаторных механизмов создает внешнее впечатление благополучия и является причиной необоснованного оптимизма в оценке врачом состояния больного. Достаточно относительно незначительной травмы (несложная аппендектомия), чтобы состояние больного катастрофически изменилось. При оценке состояния ребенка до операции мы всегда рекомендуем ориентироваться не только на его нынешние показатели, но также и на срок, протекший с момента заболевания. Именно совокупность оценки числа дней, которые ребенок болен, и его теперешнего, состояния определяет характер и объем мераприятий во время предоперационной подготовки.

Выше шла речь об обследовании ребенка преимущественно обычными физикальными методами. Последние десятилетия ознаменовались внедрением в клиническую медицину так называемых специальных методов исследования, требующих применения инструментов, диагностической аппаратуры, «малых» операций. В клинике проведены работы, обеспечивающие безопасность и высокое качество диагностических процедур. Надежное обезболивание и обездвиживание ребенка достигается с помощью общей анестезии и миорелаксантов.

Опыт специальных исследований, производимых под наркозом в отделении хирургии легких (за 10 лет произведено свыше 5000 бронхоскопий и около 2000 бронхографий), позволил разработать оригинальную методику обзорной бронхографии без контроля рентгеновским экраном в момент заполнения трахеобронхиального дерева. Бронхография под наркозом без контроля рентгеновским экраном позволяет уменьшить облучение ребенка и медперсонала в 100-200 раз. Лишь при необходимости изолированно контрастировать долевые бронхи возникают показания для выполнения бронхографии через бронхоскоп под контролем рентгеновского экрана.

Бронхоскопия, примененная у новорожденных, позволила более точно определять некоторые заболевания легких, уровень и размер трахеопищеводного свища.

В клинике накоплен опыт применения селективной ангиопульмонографии при пороках развития легких и других заболеваниях органов грудной полости у детей всех возрастов. Проведено свыше 100 контрастных исследований сосудов малого круга кровообращения. Обычно артериопульмонография проводилась путем секции подкожной вены бедра или локтевой вены с последующей ее катетеризацией. По окончании исследования на вену накладывался сосудистый шов, что препятствовало использованию ее в последующем для исследования или инфузионной терапии. В настоящее время для ангиопульмонографии в клинике используется катетеризация подключичной вены — это уменьшает опасность тромбозов и тромбофлебитов и сохраняет вену для повторных катетеризаций. Использование нефункционирующих эмбриональных сосудов (пупочной вены и артерии) позволяет выполнить у детей (начиная с периода новорожденности) не только портогепатографию, аорто- и нефроангиографию, но и длительную инфузию жидкостей и лекарственных растворов при гнойновоспалительных заболеваниях и печеночной коме. Комплексное обследование детей дало возможность перейти впоследствии к выполнению ряда оригинальных оперативных вмешательств.

Сроки, которые занимает исследование пациента с поражением печени при портальной гипертендии, достигает 1-2 месяцев. При этом возникает необходимость несколько раз дать наркоз. В нашей клинике была проделана попытка проанализировать, из каких составных частей складываются эти долгие 1-2 месяца. Оказалось, что на выполнение собственно исследований (эзофагоскопия, спленопортография, спленотонометрия, гепатоманометрия, лапароскопия, пункционная биопсия печени, портогепатография и тонометрия через пупочную вену и др.) уходит всего 2-2,5 часа, или 0,4%, общего количества времени. Возникла мысль: объединить все исследования и провести их под одним наркозом одно за другим. Тогда сразу исключается влияние многих вредных факторов. Время обследования уменьшается до 9 дней. В несколько раз сокращается число премедикаций (введение лекарств перед анестезией), число наркозов. Естественно, уменьшается число неблагоприятных переживаний ребенка (и его родителей). Оказалось, что резко повысилась достоверность оценки полученных результатов (все исследования проведены в один прием — при одинаковых параметрах дыхания, кровообращения, концентрации наркотических средств и т. д.). Обычно в медицине не принято писать об экономическом факторе. Но он имеет немаловажное значение. Ведь каждое повторное обследование ребенка требует привлечения многих людей: санитарок, сестер, рентгенотехника, рентгенолога, анестезиолога, хирурга. Одномоментное обследование имеет и другие преимущества. Напомним, что каждый раз, когда утром проводится обследование, у постели больного вешается табличка: «Не кормить!». Другими словами, мероприятия по обследованию больного в той или иной степени входят в конфликт с мероприятиями по его подготовке к операции.

Понятно, громоздкое одномоментное исследование требует самой тщательной организации дела, подготовки персонала и больного. Опыт одномоментного обследования свыше 100 детей с заболеваниями печени, обобщенный в фундаментальном исследовании В. В. Гаврюшова, показал правильность нашего подхода к этому вопросу.

Применение многих сложных методов исследования в связи с прогрессом науки и теми, поистине неограниченными, возможностями, которые ею даются, рождает ряд вопросов и мыслей. Существует ли граница, когда нужно остановиться и прекратить исследование? Не проще ли пойти на операцию с общим предположительным диагнозом с тем, чтобы по ходу вмешательства получить необходимые сведения? Ведь статистика проведенных сложных методов исследования показывает определенный процент осложнений и даже смертности. Вероятнее всего здесь нельзя дать однозначного ответа. Хотя следует сказать, что в последние годы во многих разделах клинической медицины, например в сердечно-сосудистой хирургии, уже накопился опыт, позволяющий резко сократить .объем исследований. При кровотечениях из среднего отдела пищеварительного акта мы также чаще решаемся на лапаротомию, чем раньше.

Должен сказать, что многие врачи, привыкшие верить своим органам чувств (глазйм, рукам, ушам), рассматривают специальные методы исследования как нечто дополнительное, чего по возможности желательно избежать. Мне кажется, что подход этот имеет рациональное зерно. Иногда, особенно среди¹ молодых врачей, отмечается склонность к переоценке разнообразной машинной и инструментальной информации. Нет сомнений — углубленное исследование пациента позволяет получить такой запас сведений, без которого современный хирург не вправе решаться на сложную операцию. Однако сейчас в ряде случаев уместно ставить вопрос о минимуме исследований. Любые исследования должны проводиться под строгим контролем. В первую очередь врач должен думать о том, что перед ним страждущий беззащитный ребенок, а лишь потом — больной печенью или почками, который нуждается в исследовании. От такого подхода в конечном итоге выиграют не только отдельные больные, но и вся медицина в целом.

Теоретические концепции

Интенсивная исследовательская деятельность во всех областях науки повлекла за собой накопление громадного количества фактов и отставание обобщающих работ, концентрирующих гипотезы, теоретические концепции или теории предмета. Объяснение этому положению дать просто. Наука быстро дифференцируется, появилось множество «узких» специалистов, для которых сопоставление сведений и обобщение фактов из смежных дисциплин представляет значительные затруднения. Однако без рабочих гипотез и концепций развитие любой отрасли науки тормозится. Пограничное положение нашей специальности способствовало тому, что, наблюдая больного е определенным заболеванием, мы имели возможность не только проследить происхождение страдания, его развитие, но также наблюдали критические осложнения, обнажали пораженный орган, смотрели препараты под микроскопом, а иногда и, к сожалению, на секцибнцом столе... Постоянное общение с поградачными специальностями, обсуждение с ними возникших у нас вопросов ставило задачи, разрешение которых было возможным лишь благодаря общему и углубленному подходу к детскому организму, во многих отношениях несопоставимому с организмом взрослого человека.

Исходя из неразрывности структуры и функции, в организме ребенка, мы полагаем, что трактовка принятых в педиатрии терминов — «дисфункция», «дисгармония роста», «констигуциальная дискинезия» и т. д. — возможна лишь в свете понимания их как проявления незрелости морфологических структур, а следовательно, и несовершенства их функций вообще и механизма гомеостаза в частности. Поэтому синдромы новорожденных—упорная рвота, угнетение дыхания, токсикоз, сгущение желчи и др.— подлежат такого рода терапии, когда предусматривают не только симптоматическую ликвидацию данного патологического состояния, но наряду с этим создают условия для скорейшего «дозревания» ребенка и принимают меры по предупреждению нежелательных осложнений.

Например, при упорной рвоте новорожденного, связанной с незрелостью нервно-мышечного прибора кардиального сфинктера желудка, назначают стимулирующие развитие ребенка средства, одновременно проводят витаминотерапию, массаж, оксигенотерапию и на длительный срок переводят в полувертикальное положение, что препятствует возникновению эрозивного эзофагита, геморрагий, стенозирования пищевода. Следовательно, изменение понимания и оценки ряда синдромов у новорожденных, как проявление «относительной незрелости (рис. 1), повлекло за собой пересмотр терминологии и новую схему терапии.

Происхождение хирургических заболеваний традиционно рассматривается с двух возможных позиций: врожденные и приобретенные страдания. В детском возрасте наблюдается вариант, который у взрослых наблюдаться не может. Поскольку ткани и органы ребенка находятся в процессе морфологического и функционального дозревания, то любое повреждение их в результате заболевания или травмы способно вызвать реакции, специфичные только для детей. Типичным видом такого повреждения является гнойно-воспалительный процесс в зоне эпифизарных хрящей, сопровождающийся деформацией, удлинением или укорочением кости. Правильная оценка опасности эпифизарного поражения потребовала проведения экстренного оказания помощи ребенку с остеомиелитом и консервативными приемами работы в очаге, включая остеоперфорацию, ибо каждый час промедления с вмешательством оборачивается долгими месяцами последующего лечения и сильной деформацией конечности. Подобный взгляд дал основания сформулировать новое определение механизма возникновения пороков развития как постнатального повреждения развивающихся структур ребенка (рис. 2). Примером такого страдания является травма незрелых сухожильных тканей кивательной мышцы. Отметим, что при этом возникает необычная для взрослых, но характерная для детей местная морфологическая реакция в виде «сухожильной мозоли», «фиброзита», склонного к прогрессированию, завершающемуся рубцовым перерождением части мышцы или обратному развитию. Новое понимание патогенеза кривошеи позволило отказаться от массажа пораженной мышцы, способного вызвать усиление пролиферативной соединительнотканой реакции. Мы убедились в том, что чем большее внимание будет привлечено к так называемым постнатальным порокам развития, тем больше появится возможностей влиять на снижение частоты этого вида поражений.

Приведем пример. Наряду с нарастающим числом пороков развития у детей бронхоэктатическая болезнь у них стала наблюдаться значительно реже. Связать это явление можно с интенсивной терапией, использованием сульфамидов и особенно антибиотиков, применяемых врачами для лечения новорожденных и грудных детей на протяжении последних 10-15 лет. До этого респираторные заболевания, поражая незрелые бронхолегочные структуры, способствовали формированию постнатальных поражений в виде бронхоэктазов.

Другим примером может служить так называемый идиопатический мегаколон. Как известно, синдром развивается после 2-3 лет жизни. Возникновение его может найти объяснение в воздействии неблагоприятных факторов на незрелые структуры кишечной стенки, в частности — на интрамуральные ганглии. Незрелость последних к моменту рождения более всего выражена в каудальной части толстой кишки. Поэтому данный отдел чаще всего страдает при авитаминозах, воздействии кишечных и вирусных токсинов и других моментах. Вначале возникают функциональные, затем морфологические изменения. В запущенных случаях вторично изменяются более проксимальные отделы толстой кишки. Многие хирурги трактуют этот синдром как врожденное расширение толстой кишки, поэтому удаляют всю расширенную часть, иногда охватывающую многие ее отделы (тотальная или субтотальная колэктомия). В нашей клинике, исходя из концепции о незрелости и принимая во внимание упомянутый выше механизм возникновения мегаколон, применяется более щадящая операция — резекция только ректосигмоидальной зоны, где сконцентрированы наиболее резкие изменения. Многочисленные наблюдения показали, что такая тактика вполне оправдана.

Еще один пример из группы проктологических. заболеваний. При систематической задержке стула у детей дошкольного возраста, обусловленной неправильным воспитанием или «психогенными» моментами, наблюдается потеря чувствительности прямой кишки и ее рецепторов на акт дефекации. Возникает вторичное расширение прямой кишки с явлениями недержания кала. Трактовка такого состояния, как «идиопатического мегаректум», обусловливает показания к операции удаления прямой кишки. Однако проведенные в клинике наблюдения не позволяют нам становиться на такую точку зрения. Даже в запущенных случаях настойчивое и терпеливое консервативное лечение приводит к полному выздоровлению.

Самостоятельное значение приобретает взгляд на многие симптомы, возникающие у детей в различном возрасте, не как на случайное явление или проявление «дисфункции», а как выражение диспропорции роста. Боли в конечностях у, детей в период бурного развития трактуются нами как следствие опережения в росте в длину костей по сравнению с мышцами. В этих случаях мы назначаем не традиционный «покой» и «ограничение движений», а наоборот, массаж мышц, усиленные движения, лечебную гимнастику.

Принято считать, что существует два основных механизма инфицирования организма человека: экзогенный и эндогенный. В процессе экзогенного инфицирования встречаются три фактора — макроорганизм, микроорганизм — возбудители заболевания, микроорганизмы — симбионты макроорганизма. В случаях эндогенного инфицирования встречаются те же три фактора в виде сниженных защитных сил организма, микроорганизмов, вступающих в конфликт («взбунтовавшиеся симбионты», И. В. Давыдовский), и симбионтов. В периоде новорожденности нами описан иной путь возникновения гнойной инфекции. Большая часть детей рождается условно стерильными. Процесс заселения их кожных покровов и слизистых оболочек микробами осуществляется на протяжении первых часов и суток жизни: новорожденный обзаводится собственными симбионтами. Если в этот момент произойдет поломка унаследованных от матери защитных механизмов, то процесс заселения симбионтов по времени будег совпадать с возникновением гнойно-воспалительного очага (остеомиелит, флегмона и пр.). Встречаются при этом не три, как у взрослых, а два фактора: макроорганизм и микроорганизмы, ибо симбионты у новорожденного отсутствуют (рис. 3).

Можно с уверенностью отвергнуть необоснованные н вредные попытки «профилактики» инфекции путем назначения беременной матери или новорожденному ребенку антибиотиков. Предупреждать неизбежное заселение новорожденного симбионтами бесцельно и опасно. Очевидно, центр тяжести по предупреждению гнойной инфекции следует перенести на ликвидацию инфекционных очагов в организме матери, на стерилизацию белья, одежды, воздуха, инструментария и аппаратуры, соприкасающихся с новорожденными. Перспективным будет повышение активности механизмов, ответственных за иммунитет и защитные свойства организма матери и ребенка, что требует активных изысканий в этой области.

Подчеркнем, что некоторые приведенные выше теоретические концепции в области хирургии детского возраста дают основание по-новому отнестись ко многим физиологическим процессам и патологическим состояниям в детском возрасте. Мы стремились привлечь внимание к их чисто практическому значению, хотя, разумеется, они распространяются на педиатрическую науку в целом и далеко выходят за рамки узко практических рекомендаций.

Хирургическое лечение больных детей

Можно не сомневаться, что в большинстве случаев деятельность хирурга рассматривается в неразрывной связи с операцией. На самом деле среди хирургических заболеваний имеются такие, которые без операции не излечиваются. Допустим, ребенок родился с шестью пальцами на руках вместо пяти. Естественно, что лишний палец подлежит удалению, чем скорее, тем лучше (во всяком случае до той поры, пока кисть не приобрела неправильных очертаний). Другими словами, мы стремимся снизить возрастной ценз для операции до того, как организм приспособился к своему неправильно сформированному органу.

В других случаях мы торопимся начать консервативное лечение, чтобы избежать операции, зная, что в определенных случаях время работает на нас и с операцией спешить не следует. У ребенка после рождения нередко возникает пупочная грыжа. Родители обращаются к хирургу, жалуются, что грыжа беспокоит ребенка, увеличивается в размерах и представляет, как они слышали, опасность для жизни. Однако опыт показывает, что по прошествии 1-2 лет грыжа постепенно уменьшается и, наконец, бесследно исчезает, ибо пупочное кольцо с возрастом и повторными напряжениями брюшного пресса сокращается и зарастает.

Существует и третья группа больных, которые представляют особый интерес. Некоторые дети рождаются с косолапостью или дисплазией тазобедренного сустава. Первое страдание диагностировать легче, второе — труднее. Если энергичное консервативное лечение начато рано (с первых недель жизни), можно рассчитывать на полное и окончательное излечение. Если оптимальные сроки пропущены и ребенок попадает к хирургу поздно — даже безупречно выполненная операция не дает надежды на успех; понятно, что в нашем поле зрения находятся все без исключения пороки развития и хирургические страдания детей, и мы стремимся, творчески используя достижения медицинской науки, базируясь на новых теоретических концепциях и многолетнем практическом опыте, решать тактическую задачу — выбор консерва-! тивного или оперативного метода лечения.

Операция или консервативное лечение?

Остановимся на трех предложениях, в основу которых положено изучение анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Высокая летальность, отмечаемая при операции по поводу ущемленной паховой грыжи у детей, дала нам основания отказаться от признанной экстренной операции, а рекомендовать тактику, направленную на самовправление грыжи, без прикосновения рук хирурга к грыжевому выпячиванию. Основанием для этого служит тот факт, что у детей ущемление грыжи возникает в эластичных грыжевых воротах, где большое значение в отличие от взрослых больных имеет мышечный болевой спазм. Если с момента ущемления прошло не более 12 часов, то ребенку проводят комплекс консервативных мероприятий (инъекция атропина и промедола, клизма, грелка, пресакральная новокаиновая блокада, укладывание в положение по Тренделенбургу, теплая ванна), способствующие самовправлению грыжи. Прямые показания к применению подобной тактики возникают в случаях ущемления грыжи в момент заболевания (пневмония, коклюш, инфекционные болезни), когда операцию производить весьма нежелательно. Понятно, что такая тактика неприемлема для девочек, ибо у них обычно возникает не ущемление грыжи, а выпадение и заворот придатков матки, которые поддаются лишь оперативному вправлению. При выполнении консервативного лечения летальных исходов не наблюдалось, а послеоперационную летальность на 248 операций удалось снизить до 0,8%.

Многолетний опыт клиники в лечении больных детей с аппендикулярным перитонитом дал основания пересмотреть общепринятую тактику экстренной операции йо установлению диагноза перитонита. Наблюдения показали, что поспешное оперативное вмешательство в ряде случаев является опасным, ибо ребенок не подготовлен к операции, которая сама по себе может явиться причиной печального исхода. Такая операция названа нами «преждевременной». Улучшению результатов лечения способствовала интенсивная подготовка, проводимая в особенно тяжелых случаях на протяжении 2-4 и более часов. Предоперационная подготовка направлена на восстановление объема циркулирующей крови (введение коллоидных растворов декстрана, желатиноля, поливинилпирролидона), коррекцию кислотно-щелочного равновесия введением растворов бикарбоната натрия, оксигенотерапию, борьбу с гипертермией. Клиническими показателями эффективности проводимой терапии являются: ликвидация гипертермии, уменьшение тахикардии, одышки и цианоза, нормализация окраски кожных покровов, улучшение самочувствия ребенка. Нарушение общепринятого шаблонного подхода позволило нам существенно улучшить результаты лечения одного из самых серьезных осложнений аппендицита у детей.

Одним из тяжелых неотложных заболеваний детского возраста является кишечная инвагинация. Смысл этого страдания состоит в том, что у детей в возрасте между 6 и 18 месяцами иногда возникает приступ острых болей. Эти боли появляются в связи с дискоординацией перистальтики (одна кишечная петля внедряется в другую и закупоривает ее). Рассматривая это страдание с позиций нашей концепции о диспропорции роста, мы установили, что в первые месяцы жизни и позднее (после 18 месяцев) дети, как правило, не страдают инвагинацией. Следовательно, это явление временное. Существует опасный возрастной интервал, когда по не вполне понятным причинам кишечник неправильно функционирует. Но тогда возникает естественный вопрос: а стоит ли таких детей оперировать? Тем более, что, как показал большой опыт ленинградских хирургов, после операции по поводу инвагинации нередко развивается спаечный процесс, в связи с чем детям проводят интенсивное лечение, порой повторную операцию. Для ликвидации заболевания предлагалось много способов, в том числе расправление кишечника водой или воздухом, вводимым через трубку, вставленную в прямую кишку. Напомню, что среди консервативных методов лечения заворота кишок, еще в старые времена, когда хирурги не имели возможности оперировать в брюшной полости, применялась металлическая ртуть. Ее давали глотать пациентам, и в отдельных случаях перекрученные кишки распутывались.

В нашей клинике была проведена серьезная работа, при которой найдено безопасное, манометрически выверенное давление (от 40 до 70 мм рт. ст.). С помощью этого метода подвергнуто лечению более 200 детей, поступивших в клинику не позднее 12 часов с момента заболевания. Без операции удалось излечить 88% больных. Мы считаем, что применение этого метода в данном случае особенно желательно, ибо ребенок, пройдя через критический период опасности заболеть (6-18 месяцев) повторно ей уже не подвергается. Недаром существует поговорка: «Хирург ценится не только по тем операциям, что он сделал, но и по тем, от которых он сумел отказаться».

Обезболивание и реанимация

Вскоре после окончания Великой Отечественной войны, когда мы, вернувшись с фронта, начали работать в области хирургии детского возраста, проблема обезболивания решалась более чем просто. Детей старшего возраста и новорожденных оперировали под местной анестезией, под «терпением», как говорили сами ребята. Беспокойным детям медицинская сестра накладывала на лицо маску и сверху по каплям капала эфир. Ребенок не испытывал боли, не мешал оперировать, и это уже устраивало и пациента и хирурга.

Поскольку применение эфира в таком виде не полностью решало задачи анестезии, попутно разрабатывались многие другие варианты обезболивания. Внутривенно вводился гексенал. С помощью клизмы применяли хлоралгидрат. Но управление этими видами наркоза у детей было трудным, а осложнений наблюдалось немало. Изыскивались варианты местной анестезии: введение новокаина в костно-мозговой канал или губчатое вещество кости. Но вот с развитием легочной я особенно сердечной хирургии появилась новая наука и медицинская специальность — анестезиология.

Смысл появления анестезиологии первоначально ограничивался проведением общей анестезии с помощью разных приборов и широкого ассортимента анестезирующих средств. Качественно новым приемом в проведении наркоза было применение мышечных релаксантов для получения хорошего мышечного расслабления.

В хирургии часто требуется снять мышечное напряжение рук, ног, брюшной стенки, чтобы иметь возможность хорошо оперировать в глубине раны. Для расслабления мышц раньше (до 1942 г.) углубляли наркоз. Было известно, что, чем глубже наркоз, тем больше мышечное расслабление и тем лучше условия оперирования. Но врачам известна опасность углубления наркоза — чем глубже наркоз, тем больше опасность осложнений — остановки дыхания и сердца. Поэтому велись поиски других наркотических препаратов (циклопропан, хлороформ и др.), пока не вспомнили о кураре.

В основе миорелаксантов лежит так хорошо известный из старых романов о приключениях в Южной Америке яд кураре, мгновенно убивающий животных и людей. Смысл его действия заключается в параличе поперечно-полосатой мускулатуры, а смерть наступает при полном сознании пораженного ядом от остановки дыхания и удушья. Но введение кураре вызвало необходимость как-то восполнить выключенное самостоятельное дыхание, и врачи-анестезиологи вынуждены были заменять естественное, дыхание больного дыханием с помощью наркозного аппарата. Искусственное дыхание — сложный физиологический процесс, требующий изучения многих функций организма. Оказалось, что общая анестезия не только ремесло, но наука и искусство. Ибо уметь избрать серию обезболивающих средств и релаксантов в такой последовательности, чтобы использовать положительные свойства каждого из них — дело более чем сложное.

В настоящее время применяется много вариантов анестезии. Приведем один из них, наиболее распространенный. Внутривенно вводят общий анестетик короткого действия, выключающий сознание больного. Выбирается такой препарат, чтобы выключение сознания происходило спокойно и походило на естественный сон. Затем, под наркозом производят интубацию трахеи — введение в нее специальной эластичной трубки, через которую в легкие подается смесь кислорода и одного из анестетиков (фторотан или закись азота). В вену вводят миорелаксанты — вещества, временно парализующие поперечно-полосатую, в том числе и дыхательную мускулатуру. Поскольку во время операции вместо больного «дышит» анестезиолог — вручную или с помощью машины (дыхательного аппарата), мускулатура больного, находясь в состоянии бездействия (расслабления), отдыхает, а главное, не отнимает у организма необходимую ему энергию. Наркоз ведется точно на том уровне, в котором нуждаются пациент и хирург. Многое упрощено. Функции врачей разделились: один — отвечает за обезболивание, другой — за операцию.

Однако роль анестезиолога в короткий срок вышла за рамки простой дачи наркоза, ибо сложный современный наркоз потребовал в процессе его введения постоянного контроля над рядом параметров, регистрирующих состояние больного в каждую минуту его пребывания на операционном столе и показывающих влияние на организм операции и анестезии. В операционной появляются все новые и новые регистрирующие приборы: аппараты для измерения артериального и венозного давления, электроэнцефалограф, электрокардиоскоп и другие многоканальные мониторы. Рядом с операционной потребовалось развернуть маленькие, но сложные лаборатории, где микроэкспрессметодики позволили через несколько минут получить сведения об объеме циркулирующей крови, гематокрите, кислотно-щелочном равновесии крови, концентрации кислорода и углекислого газа.

При планировании и выполнении реанимационных мероприятий пришлось учитывать, что гомеостаз ребенка осуществляется по принципу минимального обеспечения и быстрого истощения резервов. Это — одна из закономерностей формич рования функциональной системы в эмбриогенезе (П. К. Анохин), очень часто требуется быстрая коррекция сдвигов показателей.

Для понимания всех перечисленных и многих других параметров анестезиологам пришлось расширить свои знания далеко за пределы владения наркозными средствами и управления аппаратами. Они за короткий срок превратились в специалистов по клинической фармакологии, клинической патологической физиологии. Быстро ориентируясь в изменениях в организме, связанных с заболеванием, травмой и анестезией, и научившись эти изменения и отклонения коррегировать, анестезиологи обрели еще одну грань специальности, которая стала не менее необходимой, чем первая: они стали реаниматологами.

И когда в клинику привозят больного в тяжелейшем состоянии (судороги, кома, асфиксия), возникшем в связи с неизвестным поводом или в связи с ясной, но тяжелой причиной (тяжелая травма, отравление, кровотечение, почечная недостаточность, печеночная кома после болезни Боткина), то случается так, что средства и методы, применяемые нашими анестезиологами, оказываются эффективнее и действеннее, нежели те методы, которыми руководствовались педиатры, инфекционисты, невропатологи и др.

Поэтому сейчас в медицине происходит сложный, но необходимый процесс организации объединенных отделений анестезиологии — реаниматологии. Центральной фигурой в этом отделении является врач анестезиолог-реаниматолог, решающий сложные диагностические и лечебные задачи совместно с педиатром, хирургом и другими специалистами. Число таких отделений пока невелико, ибо организация их — дело дорогое и трудное. Но тот разрыв, который имеется между возможностями реаниматологов и сферой приложения их умения и практической педиатрии, с каждым днем сокращается.

В нашей клинике ежегодно производится свыше 3000 операций и 1000 диагностических и лечебных манипуляций под общим обезболиванием с мышечными релаксантами. Широко применяется наркоз фторотаном, закисью азота, эфиром. Все большее применение находит нейролептаналгезия фентанилом и дегидробензперидолом. Из мышечных релаксантоз применяются сукцинилхолин, тубокурарин. Способ анестезии — масочный или интубационный. При проведении наркоза используются только системы Эйра, Риса, Магила-Маплессона. Во время длительных операций, как правило, используется автоматическое искусственное дыхание объемными респираторами [РО-3, РО-5 (отечественные приборы) или аппаратом Энгестрем].

В клинике соблюдается принцип использования общей анестезии при оперативных вмешательствах, диагностических исследованиях и лечебных манипуляциях. Ребенок не должен испытывать боли и психической травмы. В тех случаях, когда возраст ребенка не позволяет вступить с ним в необходимый контакт, но требуется его неподвижность и достаточное расслабление мышц, широко применяются мышечные релаксанты на фоне поверхностного обезболивания и выключения сознания закисью азота.

Повышение квалификации анестезиологов позволило активнее привлекать их к ведению послеоперационного периода в послеоперационных палатах, а затем и полностью передать анестезиологам ведение реанимационных и тяжелых послеоперационных больных.

В специальном отделении реанимации и интенсивной терапии, организованной в нашей клинике в 1967 году, соблюдаются принципы оценки больных в зависимости от симптомов и синдромов, развивающихся в результате заболевания (дыхательная недостаточность, синдром обезвоживания, гипертермический синдром, судорожный синдром, почечная недостаточность и т. д.).

Вероятно, уместно расшифровать положение, которое еще недавно оспаривалось, да и в настоящее время признается не всеми. Дело в том, что согласно классической терапии (педиатрии) существует два метода лечения больного: патогенетический и симптоматический. Нередко указывается на принципиальное значение патогенетической терапии, когда усилия врача направлены на причину заболевания. При головной боли, например, можно назначить пирамидон — средство, снимающее болевой симптом. Если же достоверно известно, что головная боль возникает в связи со спазмом сосудов головного мозга, то назначение сосудорасширяющих средств или прикладывание грелки к голове будет носить патогенетический характер.

При острых и неотложных состояниях современная реаниматология требует немедленного замещения декомпенсированной или утраченной функции. Понятно, что значение этиологической терапии ни в коем случае не умаляется. Но наибольшего эффекта удается достигнуть в тех случаях, когда экстренно применяются все меры по ликвидации болезненного синдрома. Интересно, что в основе совершенно разных по своему первоначальному происхождению симптомов нередко лежат сходные патофизиологические сдвиги (изменение объема циркулирующей крови и пр.).

Особое внимание уделяется предупреждению осложнений после хирургических операций. После травматической интубации трахеи возможен, например, подсвязочный отек с развитием дыхательной недостаточности. Поэтому сразу же после операции проводится активный комплекс мероприятий по предупреждению подсвязочного отека — паровые ингаляции, антигистаминные препараты, отвлекающие процедуры. После некоторых травматических операций в брюшной полости возможно развитие острой почечной недостаточности. В этих случаях сразу после операции катетеризируется мочевой пузырь, ведется учет почасового диуреза, который стимулируется введением гипертонических растворов глюкозы, плазмы, а почечный кровоток — введением пуриновых оснований.

Один из главных принципов работы отделения реанимации и интенсивной терапии — поддержание гомеостаза ребенка в границах нормы: поддержание объема циркулирующей крови, обеспечение организма ребенка необходимым количеством воды, калорий, электролитов, витаминов. В настоящее время это достигается только при ежедневном лабораторном контроле основных параметров крови ребенка (объем циркулирующей крови, гематокрита, кислотно-щелочного равновесия, электролитов, напряжения кислорода и углекислого газа) и ежедневного индивидуального расчета необходимых потребностей. Для длительного парентерального питания, введения гипертонических жидкостей и ежедневного взятия крови для анализов широко используется пункционная катетеризация подключичной вены тонкими полиэтиленовыми катетерами; Сейчас мы имеем опыт около 1000 катетеризаций подключичной вены у детей всех возрастных групп.

Строгий контроль над объемом циркулирующей крови и водно-солевым обменом позволяет своевременно устранять их нарушения, улучшить послеоперационное течение, особенно у детей, оперированных на органах грудной и брюшной полости. Раннее восстановление функции кишечника даже при тяжелых ситуациях (разлитой гнойный перитонит, «запущенная» кишечная непроходимость) позволило полностью отказаться от наложения энтеростомы и начинать раннее кормление ребенка через рот. Поддержание гомеостаза привело одновременно к появлению стертой картины послеоперационных осложнений — перитонита, кишечной непроходимости. Исчезли «классические» симптомы острого живота—осунувшиеся черты лица («маска Гиппократа»), серые кожные покровы, тахикардия. В то же время мы придаем большое значение симптому дисфункции кишечника (рвота, частый жидкий стул), развивающемуся несмотря на строгую коррекцию гомеостаза. Этот симптом больше свидетельствует о развитии перитонита, чем ранее известные «классические» признаки.

Может создаться впечатление, что местная анестезия в детской хирургии не находит себе применения. На самом деле обезболивание, которое начинается с введения в ткани металлической иглы, не только у ребенка, но порой и у взрослого человека вызывает, не лучшие реакции. И все же в век общего и вполне обоснованного увлечения наркозом хочется сказать несколько слов в защиту местной анестезии.

Начнем с того, что имеются прямые показания к ее применению. На репозицию переломов у детей требуется немного времени, а местное обезболивание, когда концентрированный раствор новокаина со спиртом вводится в гематому, настолько совершенно, что не имеет смысла запускать всю сложную современную машину премедикации и наркоза, тем более, что начинается наркоз все с той же инъекции. Местная анестезия показана при небольших операциях у новорожденных и грудных детей. Вероятно, если строже рассматривать противопоказания к наркозу, то мы чаще будем применять местную анестезию, которую, пользуясь современными возможностями фармакологических средств, можно сделать совсем безболезненной.

В пору гриппозных эпидемий, когда дети нередко поступают с признаками респираторной инфекции, мы продолжаем выполнять большое количество экстренных операций. Послеиаркозные осложнения (подсвязочные отеки, ларинготрахеиты, бронхиты и бронхопневмонии) свидетельствуют о небезопасности в этих случаях общей анестезии.

Создание отделения реанимации и интенсивной терапии на базе хирургического отделения нашей большой (на 1050 коек), многопрофильной детской больницы позволило концентрировать в отделении тяжелых больных не только хирургического, но и педиатрического профиля. Это привело к снижению досуточной летальности почти в 2 раза, уменьшению числа трахеотомий в связи с острым гриппозным ларинготрахеитом.

Принципы оперативной техники

Значительное число плановых операций детям производится в специализированных учреждениях, однако преобладающее количество неотложных и «чистых» оперативных вмешательств выполняется хирургами общих хирургических отделений.

Анализируя причины осложнений и печальных исходов после операций у детей, мы пришли к выводу, что, кроме таких известных факторов, как запоздалое поступление больного, дефекты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения и т. п., немаловажное значение приобретает нарушение ряда эмпирически разработанных детскими хирургами правил оперативного вмешательства у детей.

Отметим, что в литературе отсутствует четкое изложение общих принципов выполнения операций у ребенка.

В специальных руководствах о технике оперативного вмешательства читатель черпает сведения о том, что необходимо делать, чтобы выполнить то или иное вмешательство, однако при оперировании ребенка не меньшее значение приобретает ответ на вопрос — как его следует выполнять.

Сопоставление многих оперативных приемов, применяемых на протяжении ряда лет при операциях у детей с заболеваниями различного профиля — пластическая хирургия, хирургия новорождённых, торакальная хирургия, урология, нейрохирургия, травматология, — позволило сформулировать некоторые положения, влияющие на выбор метода операции и определяющие особенности оперативной техники, а также разработать общие принципы оперативной техники в хирургии детского возраста. Сразу отметим, что эти принципы приобретают тем большее значение, чем ребенок моложе, ибо анатомо-физиологические и особенно топографо-анатомические особенности ярче всего проявляются у детей самого младшего возраста. Ни одно из выдвинутых ниже положений не может рассматриваться как обязательное и шаблонное. В каждом случае конкретная обстановка и личный опыт хирурга позволят избрать наилучшее оперативно-техническое решение.

Вначале мы подробно осветим предпосылки, определяющие особенности оперативной техники у детей.

Быстрое развитие ребенка требует при выборе срока операции поправки на темп роста тканей организма. Так, операцию по поводу синдикталий производят у детей старше 3-5 лет и применяют разрезы, при которых рубец смещается на ладонную и тыльную поверхность пальца. В противном случае возникает трудно устранимая боковая деформация («клешня»).

Особенности сознательно-волевых качеств детей представляют специфические требования к обезболиванию. При операциях и диагностических манипуляциях зачастую возникает необходимость не только в обезболивании, но и в обездвиживании ребенка. Именно поэтому методом выбора у детей мы считаем общую анестезию с применением релаксантов. Операции под местной анестезией производятся после соответствующей премедикации с добавлением на необходимых этапах закиси азота или фторотана.

Чувствительность детей к кровопотере связана с лабильностью вазомоторных приборов и с трудной переносимостью гипоксйческих состояний.

Кровопотери в 30-50 мл для новорожденного уже опасна, хотя кровь составляет 15% веса его тела (против 8% веса тела у взрослого). В последние годы хирурги овладели учетом кровопотери, энергично возмещают ее. Однако не всегда достаточно последовательно проводится предупреждение кровотечения. До сих пор ряд операций сопровождается значительной кровопотерей (в пределах 250-500-1000 мл). Этопересадка кожи при обширных ожогах, удаление сосудистых опухолей, удаление при наличии мощных сращений селезенки и легкого.

Перечислим наиболее важные методы, способствующие уменьшению кровопотери во время операции.

Среди профилактических мер отметим переливание крови или кровезаменителей, введение витамина С, викасола, хлористого кальция, глюконата кальция и др. Ряд операций на конечностях или дистальном отделе полового члена могут быть выполнены под жгутом. Целесообразно применение анестезиологами арфонада. Удобен фторотановый наркоз, сопровождающийся умеренной гипотонией. В отдельных случаях местно применяют раствор новокаина с адреналином. Целесообразен прием, широко применяемый нейрохирургами, когда во время операции на мягких тканях ассистент сдавливает и растягивает края раны пальцами параллельно линии предполагаемого разреза. Особо выгоден этот прием при удалении сосудистых опухолей.

Гемостаз у детей проводят тщательно, с накладыванием значительного количества зажимов на все кровоточащие точки. Когда позволяют условия и операция длится свыше 1-1,5 часа, зажимы можно не перевязывать, оставляя их на сосудах до окончания операции, пока сосуды затромбируются. В трудных случаях опытные хирурги применяют обвивной шов Гайденгайна. При резекции языка в связи с истинной макроглоссией или опухолью удобно вначале на корень его положить толстым шелком один-два съемных шва, которые после окончания операции снимаются. Паренхиматозное кровотечение останавливают с помощью горячего физиологического раствора, перекиси водорода, гемостатической губки. Кровотечение из кости прекращают тампонадой воском или кусочком мышцы.

Наиболее действенный метод уменьшения кровопотери — широкое применение электродиатермического ножа. Хорошо отрегулированный -нож позволяет рассекать все ткани, начиная с кожи и кончая надкостницей, без существенной кровопотери. С осторожностью применяют электрокоагуляцию вблизи корня легкого, ворот почки и печени, так как коагулят может из более мелкого сосуда распространиться в более крупный, не подлежащий лигированию.

Мы подробно остановились на методах гемостаза, потому что молодые хирурги иногда предпочитают массивное переливание крови вместо применения простых методов ее экономии.

Тканевые репаративные процессы у ребенка протекают весьма живо. Сроки срастания переломов у новорожденных и грудных детей в 2-3 раза короче, чем у взрослых. Вместе с тем необоснованным является мнение об укороченных сроках заживления ран мягких тканей, якобы дающих основание для раннего снятия швов на шестые-пятые и даже третьи сутки. Фибропластические процессы в ране у детей наступают раньше, но протекают дольше и завершаются позднее, чем у взрослых. Циркулярные раны склонны к особо быстрому сужению.

Нередко доставляют детей с рубцовым сужением заднепроходного отверстия после проктопластики, произведенной в связи с атрезией заднего прохода. Причина подобного сужения связана со следующими упущениями в технике операции. Диаметр заднепроходного отверстия рассчитывается хирургом при проктопластике соответственно возрастнной норме (1,5-2 см), в то время как он должен быть на 50% шире нормы, т. е. не менее 2-3,5 см. Некоторые хирурги после проктопластики проводят энергичное «профилактическое» бужирование вновь созданного заднепроходного отверстия. Грубое растяжение циркулярного послеоперационного рубца влечет за собой ответную тканевую реакцию, завершающуюся рубцовым сужением. Вместо бужирования лучше проводить осторожное введение мизинца в резиновой перчатке.

При операции краниотомии, производимой по поводу врожденного краниостеноза, одной из сложных и важных задач является задержка быстро наступающей регенерации резецированной кости. В литературе предлагается обкладывание края резецированной кости танталовой фольгой. Наилучшим является соскабливание камбиального слоя твердой мозговой оболочки с одновременным удалением надкостницы.

Ошибочно предполагать, что быстрое развитие соединительнотканного рубца у ребенка в состоянии предотвратить трофические нарушения или изменить течение гнойно-воспалительного процесса. Разрушение тканей пищевыми соками при гастро- и еюностомии у новорожденных детей иногда влечет за собой глубокое истощение и гибель больного. В целях предупреждения истечения желудочного сока детскими хирургами применяется гастростомия, при которой в просвет желудка вводится катетер Петцера со срезанной верхушкой, а рана желудка ушивается посредством трех кисетных швов. В результате создается плотное замыкание гастростомы. Однако катетер, введенный в желудок, служит дорожкой, по которой желудочное содержимое может попасть в рану и вызвать в последующем ее нагноение. Поэтому катетер выводят наружу не через основную рану, а через дополнительный прокол брюшной стенки. Этот прием с успехом используется при цистостомии, при перитоните, когда в брюшную полость вводится тонкая полиэтиленовая или резиновая трубка для капельного вливания антибиотиков. Подобным же методом вводят постоянную канюлю в вену для длительных инфузий.

Возрастные анатомические особенности органов ребенка дают основание к выполнению ряда упрощенных технических приемов. Например, выраженная эластичность элементов корня легкого при относительно большей, нежели у взрослы», толщине стенки кровеносных сосудов, бронхов позволяет прибегать к простой лигатуре сегментарных и даже долевых бронхов при резекции легких.

Кишечная стенка новорожденного весьма тонка, поэтому принятое в хирургии взрослых наложение двухэтажного энтероанастомоза нередко осложняется отеком и полной непроходимостью анастомоза. Лучшие результаты дает наложение тонкими нитями на атравматических иглах однорядного узлового шва. Относительно толстая стенка червеобразного отростка и редкость поражения его основания воспалительным процессом определили широкое распространение в нашей стране лигатурного метода аппендектомии.

У взрослых больных выбор основания кожного лоскута связан с ходом питающих его кровеносных сегментарных сосудов. При гнойном воспалении делают широкий разрез, способствующий быстрому купированию нагноения. У новорожденных питание кожи осуществляется в значительной степени из крупных вертикальных стволиков, отходящих от артериальной сети подкожной фасций. Именно поэтому широкий разрез при флегмоне у новорожденных с отслойкой кожи является грубой ошибкой и влечет за собой некроз кожного лоскута. Разрезы при флегмоне новорожденных производят мелкие, в шахматном порядке.

Топографо-анатомические соотношения мышечно-фасциальных слоев и паренхиматозных органов у детей также характеризуются рядом особенностей. Размеры паренхиматозных органов брюшной полости ребенка относительно крупнее, нежели у взрослого. Доступ к диафрагме и пищеводу у грудного ребенка требует широкой лапаротомии от мечевидного отростка до лобка (у ребенка 13-15 лет и у взрослого достаточно произвести верхнюю срединную лапаротомию).

Паховый канал грудного ребенка представляет собой короткую щель (длиной 10-15 мм), расположенную в брюшной стенке спереди назад. Ткани, окружающие ее, эластичные, нежные. С возрастом направление канала становится косым, он удлиняется. Апоневротические пучки и связки наружного отверстия канала становятся жесткими и плотными, фиброзными. Поэтому у детей младшей возрастной группы при грыжесечении достаточно бывает высоко выделить грыжевой мешок, перевязать и пересечь его. Расширенное наружное паховое кольцо сужают 2-3 швами, по Т. П. Краснобаеву. Шаблонное распространение этой методики на больных старшего возраста нельзя считать правильным, ибо шейку грыжевого мешка можно перевязать лишь после рассечения апоневроза. Последний укрепляют по Мартынову—Жирару.

Таким образом, возрастные топографо-анатомические особенности детского организма характеризуются динамикой, оказывающей определенное влияние на ряд технических деталей и выбор метода операции.

Детский организм обладает специфическими особенностями: вода в организме грудного ребенка составляет 93,5% его веса против 87,6% у взрослого, ткани ребенка, рыхлые и тонкие, при неосторожном движении хирурга обусловливают возможность разрыва, разможжения, образования гематом и последующего инфицирования послеоперационной раны. Вместе с тем они весьма эластичны. Наш опыт показывает, что даже у новорожденных детей удается путем деликатной препаровки произвести раздельную обработку элементов корня легкого.

Склонность к образованию спаек в брюшной полости определяет необходимость соблюдения ряда правил: во избежание высыхания и травматизации эвентрированных кишечных петель их тщательно укрывают увлажненными марлевыми салфетками, при перекладывании их берут не пинцетом, а пальцами и пр.

Расхождение краев операционной раны связано со склонностью тканей в определенных анатомических областях к резкому отеку. Применение несложного технического приема позволяет избежать этого осложнения. Так, при пластике полового члена по поводу гипоспадии продольный разрез на задней поверхности члена предупреждает расхождение зентрально расположенной раны. При проктоплаетике у новорожденных и грудных детей швы, соединяющие кишку с кожей промежности, накладывают редкие, нити завязывают не туго, лишь до сближения краев ткани.

У маленьких детей операцию рекомендуется заканчивать быстрее ввиду опасности охлаждения, шока. Но при неосторожных и торопливых движениях возникает возможность повреждения нежных тканей. Даже высококвалифицированному хирургу, не обладающему достаточным опытом оперирования детей, можно рекомендовать ставить темп операции в строгую связь с возрастом ребенка. Поэтому, до приобретения навыка в обращении с тканями маленьких детей целесообразно проводить операцию в тем более замедленном темпе, чем ребенок моложе.

Несколько слов об оперативном доступе. Кожные разрезы у детей производят, сообразуясь с направлением кожных линий. Раны, совпадающие по своему направлению с кожными линиями, заживают лучше.

После аппендектомии дети зачастую жалуются на боли в животе, связывая их с образованием широкого рубца после косого разреза. Тонкий косметический рубец после поперечного разреза, как правило, не сопровождается жалобами на боли. Следовательно, в этом случае значение поперечного разреза выходит за рамки чисто косметических требований.

Особенно удобно использовать поперечный доступ при операциях на шее. Шея у ребенка относительно коротка и косые разрезы на ней дают меньший оперативный простор. Осмотр детей, оперированных 10-15 лет назад, показывает, что вопросам правильного выбора кожного разреза необходимо уделять больше внимания, ибо на лице и открытых частях тела могут остаться грубые рубцы.

Уровень лапаротомии определяется локализацией патологически измененного органа. Вертикальную лапаротомию отечественные детские хирурги производят срединным доступом. Весьма удобно кожную часть пупка отпрепаровать вправо. При этом под пупком, как правило, происходит точечное вскрытие брюшной полости. Разрез проводится строго по средней линии, что позволяет избежать повреждения окололулочных сосудистых стволиков и облегчает зашивание брюшной стенки.

Ряд зарубежных хирургов предпочитают парамедианную лапаротомию (особенно у новорожденных детей), считая, что кулисное смещение мышечного и апоневротического слоев более надежно предотвращает возникновение эвентрации (выпадение внутренностей). Кроме широкого разреза, особенностью лапаротомии у детей является удобство поперечных разрезов брюшной стенки, при них не повреждаются сегментарные нервные стволы.

Разрез для аппендектомии производят выше, чем у взрослых (соответственно расположению купола слепой кишки).

Разрез типа Пфанненштиля дает у детей грудного возраста весьма ограниченный доступ и поэтому применяется лишь в отдельных случаях, например при ревизии гонад в целях установления пола ребенка.

Обращение с тканями ребенка требует особой нежности и деликатности, значительно большей, чем это может показаться необходимым на первый взгляд. В процессе операции открытую часть раны (клетчатку, мышцы) покрывают влажными теплыми марлевыми салфетками. Пинцетами пользуются не с целью захвата ткани, а, как это принято в пластической хирургии, для отодвигания ее.

Большая роль в «деликатном» выполнении операции принадлежит ассистенту, который, манипулируя крючками, раздвигает рану и создает условия для выполнения оперативного приема. Менее травматичным является применение острых, а не тупых крючков, ибо последние соскальзывают, разминают, травмируют ткани. Порочным приемом является наложение зажима Кохера на ткани с целью их разведения или тракции. Участки некроза под зажимом ухудшают последующее заживление раны. Вот почему в детской хирургии иногда применяют временные держалки, облегчающие фиксацию и разведение краев раны. Пальцы хирурга являются более важным орудием, нежели самый деликатный зажим, силу давления которого трудно учесть и отрегулировать.

При выполнении гемостаза применяют тонкие зажимы типа кривых москитов, их накладывают на кровоточащий сосуд с минимальным захватом окружающих тканей. Тонкая лигатура вызывает наименьшее тканевое раздражение, что способствует быстрому заживлению раны. Исключение составляют операции на мочевыводящих путях, где нерассасывающаяся лигатура, наложенная вблизи слизистой оболочки, может способствовать камнеобразованию.

Препаровку тканей у детей предпочтительнее производить острым путем. Тупую препаровку осуществляют осторожными толчкообразными движениями, ограничивающими возможность выйти из требуемого анатомического слоя. При грубых рубцах в очень тонких тканях или при недостаточном опыте хирурга прибегают к гидравлической препаровке 1% раствором новокаина. Избыток жидкости и крови удобнее удалять не марлевыми тупферами и салфетками, а отсосом, избегая присасывания наконечника к тканям (чтобы не было кровоизлияний).

Оперативный прием производят по общим правилам, разработанным в хирургии взрослых. Мы уже говорили о приемах, связанных с возрастными анатомическими особенностями ребенка: простая лигатура бронха, однорядный кишечный шов и др. Приведем некоторые пирнципиальные соображения, подлежащие учету при выборе оперативного приема.

В хирургии взрослых пластика органов и тканей нередко подчинена принципу, который можно назвать «архитектурноанатомическим». Хирург стремится воссоздать первоначальную форму и структуру органа. Так, после резекции кишечника накладывают анастомоз конец в конец или бок о бок. Однако при атрезии кишечника у новорожденного, когда отмечается значительная диспропорция диаметров приводящей и отводящей петли, а также функциональная неполноценность отводящей петли, анастомоз нередко расходится — возникает перитонит. В этих случаях рекомендуется производить операцию-экстерриоризацию, по Микуличу. В отводящую петлю налаживают капельное вливание жидкости. Приводящая петля постепенно сокращается, а отводящая расширяется. Соединение проходимости между обеими петлями восстанавливается на 7-9-е сутки.

При гипоспадии предложено значительное количество методов пластики полового члена, из которых в последние годы широкое распространение приобрела операция ДенисБроуна. Одномоментное создание мочеиспускательного канала путем образования треугольной щели (одна стенка которой образована поверхностью плоской кожи, а две остальные — окровавленной поверхностью подкожной клетчатки) — пример операции, основанной на возрастно-физиологическом принципе.

Зашивание раны производят по возможности бзз натяжения — оно ухудшает кровообращение и предрасполагает к расхождению краев. Более того, при отсутствии строгих показаний к герметичности шва последний накладывается свободно с «запасом» на 0,2-0,5 мм в расчете на послеоперационный отек раны.

Пластические операции на пищеварительном тракте, сосудах, мочевыводящих путях желательно производить с применением атравматических игл. Швы, как правило, накладывают нечасто (за исключением лица).

У новорожденных детей нередко наблюдается состояние пониженной свертываемости крови. Поэтому во всех сомнительных случаях значительно чаще, чем в хирургии взрослых, показано дренирование раны введением резиновых и марлевых выпускников. Сроки пребывания выпускников в ране не ограничивают 24 ч, а удлиняют до 48-72 ч (особенно после удаления обширных лимфангиом, когда можно ожидать повторного скопления тканевой жидкости).

В последние годы мы широко используем введение в раны, где ожидается скопление крови или лифмы, полиэтиленовых трубок с множественными отверстиями для активной аспирации содержимого. Водоструйный отсос с отрицательным давлением 20-40 см водного столба -может быть заменен повторной аспирацией шприцом с интервалом в 3-6 ч.

К инструментарию для операции на детях предъявляется ряд требований: ручка инструмента должна соответствовать руке хирурга, т. е. быть «ухватистой». Рабочая часть — концы пинцета, ножниц, зажимов миниатюрна. Удобны скальпели с различной формой лезвий и длинной ручкой, что даег возможность манипулировать в глубине узкой раны.

В рамках небольшой главы трудно обобщить все мысли, наблюдения и опыт, накопленные в процессе выполнения операций у детей. Понятно, что многое из изложенного субъективно. Хирургия — специальность, которая объединяет -науку с ремеслом, многое в ней -определяется индивидуальными инеповторимыми качествами оператора. Стремление в какой-то мере унифицировать творческое своеобразие хирургов всегда будет обречено -на неудачу. Тем не менее, мы надеемся, что формулирование ряда принципов, основанных на анат-омофизиологичееких и топографо-анатомических возрастных особенностей и поэтому подлежащих учету при выполнении операций у детей, может оказаться полезным врачу.

Новые предложения

Специфический характер в педиатрической практике приобретают проблемы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. Малый диаметр сосудов, нередко полное отсутствие нормальных анатомических образований портальной системы, а, главное, учет детским хирургом необходимости создания оптимальных условий для дальнейшего роста печени, сокращают до минимума возможности применения шунтирующих сосудистых операций (портокавальный, спленоренальный анастомоз).

Изучение патогенеза внепеченочной формы портальной гипертензии позволило прийти к заключению, что вторичные дистрофические изменения в печени и ее недоразвитие при этой форме блокады кровотока — следствие дефицита портального компонента кровообращения. В связи с этим возникла идея принципиально новых органо-сохраняющих операций, направленных на создание наиболее физиологических портопортальных анастомозов (В. Г. Акопян, 1968 г.).

Для лечения внепеченочной формы портальной гипертензии у детей разработаны и впервые успешно применены у 17 больных операции гастро- и гастрокологепатопексии. Анатомические условия при создании искусственных порто-портальных сосудистых анастомозов создаются путем подшивания к декапсулированным участкам печени демукозированных лоскутов малой кривизны желудка и сегмента поперечноободочной кишки на сосудистых ножках. В отличие от существующих операций гастрокологепатопексия направлена на улучшение кровообращения печени посредством сброса портальной крови по вновь образованным анастомозам в обход места блокады воротного кровотока. Предпосылкой целенаправленного врастания сосудов является постоянно существующий градиент давления в дистальном и проксимальном (относительно места блокады) участках портальной системы. Комплексное исследование больных в отдельные сроки, (до 3 лет) после операции полностью подтвердило возможность развития и функционирования искусственных порто-портальных сосудистых соединений.

Одна из новых операций, разрабатываемых в клинике В. Г. Акопяном, проводится при начинающемся циррозе печени, возникающем после инфекционного гепатита — болезни Боткина. Напомним, что прогрессирующий цирроз плохо поддается консервативному лечению и завершается печеночной недостаточностью и комой, приводящей больного к гибели. В основу были положены два соображения. Первое — о незрелости детской печени, что дает основание ожидать результат там, где у взрослого больного надеяться на успех операции не приходится. Второе соображение заключается в предположении, что замыкание порочного круга патологического процесса в печени связано с ухудшением ее кровоснабжения, а следовательно, оксигенации. Другими словами, прогрессирование цирроза ухудшает кровоснабжение. А гипоксемия усиливает цирроз.

Впервые у детей выполнено 30 операций периартериальной неврэктомии ствола общей печеночной артерии, по Маллет-Гюи, в сочетании с экстирпацией правого полулунного ганглия чревного сплетения.

Выполненные исследования показали, что печеночный кровоток интенсифицируется в 2,5-3 раза, параметры его нормализуются. Вместо ожидаемого кратковременного эффекта (3-6 месяцев) положительный результат операции сохраняется на протяжении полутора лет, что проконтролировано печеночными пробами, морфологическим и лапароскопическим контролем. Если результат операции сохранится на более длительные сроки, можно будет с большей смелостью утверждать, что операции на вегетативной нервной системе у детей явятся теми желанными профилактическими вмешательствами, которые уменьшат число больных с инкурабельными формами цирроза и портальной гипертензии.

Анализ результатов исследований патогенеза циррозов печени, сопровождающихся асцитом, дал основание предположить, что в образовании порочного круга при асците принимают участие несколько факторов: постсинусоидальная блокада кровотока, в возникновении которой немалую роль играет внешнее давление фиброзно измененной капсулы печени, повышенное лимфообразование и интерстициальный отек. Причем избирательное воздействие на каждое из звеньев патогенеза может разорвать порочный круг и привести к ликвидации асцита. Реализацией сформулированного положения явилась разработанная и впервые успешно примененная операция резекции правого купола диафрагмы с последующей имплантацией декапсулированной правой доли печени в плевральную полость. В основе идеи операции — снятие внешнего давления путем декапсуляции печени и интенсификация протока крови через печень за счет воздействия брюшноплевральной разницы давления. Операция произведена двум больным с постнекротическим циррозом печени, упорным асцитом, не поддававшимся терапии. В обоих случаях асцит после операции ликвидировался в течение ближайших двухшести недель послеоперационного периода. Один больной погиб через 2,5 месяца после операции от присоединившихся осложнений. У другого — положительный эффект от операции наблюдается на протяжении полутора лет.

Операции в области нефроурологии потребовали от нас пересмотра отношения к традиционному поясничному доступу к почке. Оставляя случаи, когда имеются абсолютные показания к лапаротомии в связи с необходимостью соблюдения онкологических принципов (при опухоли почки), мы сознательно расширили показания к трансабдоминальному доступу в случаях возможности выполнить одномоментное вмешательство на обеих почках при ренальной гипертонии, двустороннем удвоении почки и др. Преимущество абдоминального доступа, выполненного нами более, чем у 90 детей, заключается в том, что операцию можно проводить достаточно быстро, появляется возможность ревизии сосудистых и мочевых путей спереди и с обеих сторон одновременно. При этом конкурируют вертикальный и горизонтальный разрезы, каждый из которых имеет свои достоинства.

Реваскуляризация и реиннервация органов мочеполовой системы у детей обладает тем преимуществом, что в тех тяжелых случаях, когда у взрослых больных ожидать успеха от операций подобного рода трудно, у детей выраженная незрелость тканей обусловливает интенсификацию процессов регенерации и можно рассчитывать на развитие сосудистых и нервных связей.

При нефрогенной гипертонии на почве хронического пиелонефрита, не поддающихся консервативной терапии, нами оперировано 17 детей в возрасте от 8 до 15 лет. Произведены операции декапсуляции почки, окутывание ее в целях реваскуляризации сегментом демукозированной кишечной петли. Вначале мы использовали тонкокишечный трансплантат и оперировали в два этапа. В настоящее время мы используем толстокишечный трансплантат и стремимся выполнить одномоментно операцию с двух сторон. Наблюдения за нашими больными в сроки от 5 месяцев до 3 лет позволяют считать, что одномоментная операция или вмешательство на единственной почке дают лучшие исходы.

При нейрогенных расстройствах мочеиспускания (спинномозговая грыжа, травма спинного .мозга, апарасимпатический мочевой пузырь, агенезия дистального отдела спинного мозга) мы оперировали 16 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Подшивание демукозированного кишечного трансплантата к обнаженному мочевому пузырю в целях реиннервации последнего позволило получить весьма обнадеживающие результаты. У больных с атонической формой нейрогенного пузыря появился позыв к мочеиспусканию, удержание мочи. Дети с рефлекторной формой также ощущают позыв, однако акт мочеиспускания восстанавливается не полностью в промежутке между нормальным мочеиспусканием они теряют часть мочи. Мы полагаем, что метод реиннервации и реваскуляризации с помощью демукозированного кишечного трансплантата может найти более широкое распространение у детей.

Новый принцип промежуточного этапа операции при гипоспадии предложен В. П. Колеватых (1967). Создание избытка кожи на вентральной поверхности полового члена обеспечивается .пересадкой свободного кожного трансплантата на дорзальную поверхность полового члена. При наблюдении свыше 200 больных (более 7 лет после операции) отмечены отличные ближайшие и отдаленные результаты.

При разработке вопросов хирургического лечения пороков развития толстой кишки и аноректальной области в клинике внесены технические усовершенствования в анопластику и другие операции, позволяющие наносить меньшую травму тканям и делающие вмешательство более физиологичным. Одним из таких технических приемов является модификация радикальной операции — метода Соаве. Сохранение ректальной слизистой оболочки в зоне Морганиевых крипт и ее фиксация в виде «муфты» с последующим ступенчатым отсечением позволили обеспечить послеоперационное течение с меньшим числом осложнений, а также улучшить отдаленные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга и пороков развития аноректальной области.

При двусторонней колобоме перед хирургом стоит задача ликвидировать две глубокие щели, проходящие в переднезаднем направлении через все ткани лица, восстановить расщепленные веки и верхнюю губу. Разработанная нами операция одномоментной пластики колобомы имеет в основе предложение А. А. Лимберга о создании встречных треугольников, и позволила получить вполне удовлетворительный послеоперационный результат.

Очень трудно дренировать после операций плевральную полость у новорожденных. Дренажная трубка быстро перегибается расправляющимся легким или, если диаметр ее широк, сжимается в узких межреберных промежутках. Поэтому нами предложено дренировать плевральную полость через брюшную полость или диафрагмальный синус. При этом трубка полого спускается из плевральной полости через синус или диафрагму и, перфорируя брюшную стенку в косом направлении, выводится на кожу ниже 11-го ребра.

Существенного улучшения результатов лечения флегмоны новорожденных нам удалось добиться благодаря следующему приему. Обычно разрезы кожи производят на территории поражения. Мы исходили из предпосылки, что гнойно-воспалительный процесс опережает визуально регистрируемую картину поражения. Поэтому нами предложено производить разрезы не только на пораженной, но и, отступя от зоны поражения на 2-3 см, казалось бы, на здоровой коже. Спустя 6-8 ч производим первую перевязку, чтобы проверить, не распространился ли процесс дальше. Если распространился— необходимо произвести дополнительные разрезы. Приведенная методика наряду с общими мероприятиями способствовала снижению смертности, отмеченной у более чем 165 тяжело больных новорожденных детей (с 16,1 до 6,4%).

В области ортопедии и травматологии коснемся модификации сухожильного шва Беннеля. Наложение тонких адаптационных швов на разрезанное сухожилие в сочетании с поддерживающим проволочным швом, на проксимальный отрезок сухожилия (с целью снятия натяжения на основные швы) позволило автору добиться хороших результатов при первичном сухожильном шве у взрослых больных. Тонкость сухожилий у детей не давала возможности применить классический шов, по Беннелю. Модификация заключалась в проведении в поперечном направлении (через проксимальный отрезок сухожилия) толстой капроновой нити, закрепляемой на коже на двух пуговицах. Подобная нить-держалка заменила поддерживающий шов. После первой операции, выполненной нами в 1953 году, эта модификация была обоснована в экспериментальной работе и в клинике А. Г. Пугачевым.

При аллопластике черепа после трепанационных дефектов, возникших при операции в связи с тяжелой черепной травмой, фиксация трансплантата осуществляется с использованием принципа часового стекла. Паз в спонгиозном слое кости способствует прочному вставлению суженного края трансплантата, без дополнительной фиксации.

Хирурги нередко отказывают в помощи больным с тяжелой степенью лосттравматичееких ишемических поражений конечности, считая их неоперабельными. Длительное наблюдение над большим (свыше 200) числом таких больных и тщательное изучение каждого из них показало, что при сочетании комплексного консервативного и оперативного лечения имеется возможность в той или иной степени восстановить у них функцию конечности. План этапных оперативных вмешательств строится с расчетом исправления деформации кисти и пальцев, установления их в физиологически выгодном положении для максимального использования даже при незначительной остаточной функции мышц кисти.

При ишемических поражениях большое значение имеет создание скользящего аппарата для сухожилий сгибателей пальцев и кисти после их пластики. Даже при безупречно выполненной пластике спаечный процесс в послеоперационном периоде часто приводит к неудаче, поскольку у этих больных повышена склонность к рубцеванию. Несмотря на множество предложений для этой цели пластических материалов и способов, эта проблема до настоящего времени еще не разрешена. Начиная с 1960 года, в клинике применено окутывание сухожилий свободным подкожно-жировым лоскутом, взятым с наружной поверхности бедра или передней брюшной стенки.

В случаях, когда функция сгибателей пальцев восстанавливалась полностью, но оставалась парализованной группа мышц большого пальца, у 33 больных произведен тенодез первого пальца в положении противопоставления. Когда функция сгибателей пальцев восстанавливалась частично, производился тенодез межфаланговых суставов в положении сгибания.

У детей, ввиду наличия у них зон роста, предпочтительнее операция тенодеза (у взрослых больных обычно производят артродез). В целях более полного восстановления контрактуры кисти без вмешательства на лучезапястном суставе разработана и с успехом выполнена у многих больных операция интеркарпальной резекции, позволяющая укоротить скелет и сблизить точки прикрепления пораженных мышц. При наиболее тяжелых степенях поражения выполнена сухожильно-мышечная пересадка с использованием двуглавой мышцы плеча. Операция произведена 14 больным, у которых после оперативного исправления порочного положения кисти функция межкостных мышц не проявлялась. Обе последние операции заняли определенное место в общем комплексе оперативных вмешательств по поводу тяжелых форм контрактуры Фолькмана (П. Я- Фищенко, 1969).

При громадном пигментном волосистом пятне кожи спины нами разработана и выполнена многоэтапная пластическая операция иссечения пятна без пересадки кожи (растяжением периферических отделов здоровой кожи и перемещением ее на раневые дефекты). На протяжении более чем двух лет выполнено 9 операций, завершившихся отличным косметическим результатом (1960).

Описанное вмешательство позволило сформулировать принцип двух- и многоэтажных операций (рекомендуемых в детском возрасте, согласно которому ряд вмешательств с самого начала должен быть запланирован как повторные операции и с этих позиций оцениваться самим хирургом и родителями ребенка. Так, например, пластика ожоговых рубцов пальцев и кисти у маленьких детей часто завершается рецидивом, а откладывание операции крайне нежелательно, ибо а связи с ростом кистей возникают подвывихи и вывихи пальцев. В этих случаях хирург должен возможно раньше (во избежание трудно коррегируемых деформаций суставов) пойти на выполнение операции, сознавая, что ее через некоторое время придется повторить.

Прогресс службы анестезиологии и реанимации позволил пересмотреть наше отношение к мере травматичности оперативных вмешательств у детей. Основанием для этого послужила необходимость у многих детей производить повторные вмешательства при множественных деформациях (ожоговые контрактуры пальцев, шеи, плечевого и локтевого суставов), множественных или сочетанных пороков развития (кривошея и гипоспадия, двусторонняя поли- и синдактилия, воронкообразная грудь и бронхоэктатическая болезнь и др.).

Наличие опытных анестезиологов и возможность создания нескольких бригад хирургов одного и более профилей (например, ортопедов и урологов, торакальных и пластических хирургов) послужили основанием к одномоментному выполнению двух и более операций. Достоинства подобного подхода следующие: существенно сокращаются сроки и время пребывания ребенка в стационаре, уменьшается число премедикаций, наркозов, переливаний крови, курсов антибиотикотерапии. Понятно, что необходимо тщательно учитывать меру суммарной травматичности операций, четко планировать вмешательство, рассчитывая время каждого этапа.

В заключение повторим, что совершенствование хирургической техники, модификации широко известных операций в нашем коллективе никогда не являлись самоцелью. Более того, когда у кого-либо из нас рождалась новая мысль или конкретная идея, мы старались прежде всего проверить, не была ли она описана ранее и не выполняется кем-либо из наших коллег. Вместе с тем понимание общих принципов оперирования детей, а также достаточно полное представление о тех морфологических и функциональных особенностях детского организма, о которых упоминалось выше, постоянно побуждает нас к пересмотру общепринятых и узаконенных взглядов в области оперативно-технических решений в хирургии детского возраста.

Будущее детской хирургии

Оглянемся назад. Что было в нашей специальности еще недавно, как она выглядит сейчас?

В прошлом существовало несколько групп хирургических заболеваний, с которыми приходилось иметь дело хирургу. Пороки развития. Гнойно-воспалительные заболевания. Неотложные состояния. Травма. Опухоли. Самое оптимистическое прогнозирование не дает оснований рассчитывать, чтобы перечисленные страдания исчезли из сферы влияния хирургии...

Какими бы ни были достижения современной генетики, вряд ли возможна полная ликвидация пороков развития. Условия для их возникновения столь многообразны, а сроки, когда организм ребенка может подвергнуться повреждению, так растянуты, что, надо полагать, с пороками развития придется встретиться не одному поколению врачей.

Общая тенденция — лечить пороки возможно раньше. Такое стремление повлечет за собой несомненное совершенствование операций у новорожденных детей. Думается, при улучшении методов диагностики распознание ряда пороков развития станет возможным до рождения ребенка. Тогда встанет вопрос об операциях до момента его рождения. При этом уместен медицинский термин— и он уже появился — «интрафетальная хирургия». Коль скоро трансплантация органов будет прогрессировать, показания к пересадке ряда органов возникнут у новорожденного ребенка. Так, например, у детей с атрезией (врожденным отсутствием желчных ходов) необходима будет пересадка печени. К этой операции детские хирурги готовятся уже сейчас. Успех такой операции тем более вероятен, что преодолеть тканевую несовместимость у новорожденного легче, нежели у взрослого. Понятно, что на пути прогресса хирургии новорожденных стоят огромные технические трудности.

Предупреждение и лечение гнойно-воспалительных заболеваний оказалось задачей более сложной, чем это могло показаться на первый взгляд. Повышение материального благосостояния народа, повышение его культуры имело своим следствием улучшение санитарно-гигиенического состояния каждого члена общества. Создание условий для родов ребенка в обстановке тщательной асептики резко снизило число гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных. Однако тот факт, что человек обречен на симбиоз со многими микроорганизмами, которые сапрофитируют (сожительствуют) на слизистых оболочках его кишечника, легких, коже, создает опасность при малейших неблагоприятных условиях подвергнуться любому варианту «самозаражения», начиная от небольшого гнойничка на коже, кончая аппендицитом, остеомиелитом или острым заражением крови. Появление -новых антибактериальных средств способно лишь временно улучшить результаты лечения, так как по прошествии некоторого времени микроорганизмы человека привыкают к новому средству и все начинается сначала.

Мне хочется подчеркнуть, что, занимаясь предупреждением гнойной инфекции у детей, мы зачастую подходим к этой трудной задаче по несколько упрощенному варианту.

Давайте разберемся, какие факторы влияют на возникновение у ребенка одного из таких грозных и частых заболеваний, как, например, аппендицит. И. В. Давыдовский трактовал аппендицит как проявление «аутоинфекции сенсибилизированного организма». Попробуем рассмотреть, где в организ,ме заключаются источники вирулентной микробной флоры, чем может быть вызвана сенсибилизация организма и какие условия предрасполагают к возникновению аппендицита.

Кроме кишечника, гноеродная флора может гнездиться в миндалинах, в носоглотке ребенка. Хронические гнойные заболевания ушей, фурункулез, наличие хронических очагов инфекции в кариозных зубах, вульвовагиниты у девочек — всему этому необходимо уделять самое пристальное внимание. Повторные прорывы защитных барьеров создают угрозу специфической сенсибилизации организма к данной гноеродной флоре.

Не менее, а, возможно, более опасна — неспецифическая сенсибилизация. Оглянитесь вокруг. Нас окружает бесконечное множество синтетических материалов, аллергизирующих организм ребенка. Все чаще раздаются голоса в защиту старых «немодных» тканей из льна, ситца и натурального шелка.

Но и этого мало. Посмотрите на режим питания здорового ребенка. Мне хочется подчеркнуть, что, если диететика больных детей хорошо разработана медиками и родители придерживаются ее, то в области питания здорового ребенка должный порядок отсутствует. В некоторых семьях признаком хорошего тона считается раскормить ребенка до неприличных габаритов. Самая частая жалоба родителей: «Мой ребенок плохо ест». В большинстве случаев эта жалоба —следствие неправильного подхода к режиму питания. И начинается она с насильственного напичкивания ребенка едой.

Но вы спросите — причем здесь аппендицит? В годы войны, когда были затруднения с питанием, число больных аппендицитом, в том числе и детей, резко сократилось. Недаром аппендицит называют болезнью сытого человека. Можно не сомневаться в том, что правильный диетический режим, регулярные занятия утренней гимнастикой и спортом, сохранение веса, соответствующего возрасту, а самое главное — ликвидация очагов гнойной инфекции в организме, поддержание элементарной санитарной культуры, гигиены —все это может способствовать снижению заболеваемости многими гнойными заболеваниями, в том числе — острым аппендицитом.

Хирургам долго еще придется встречаться с неотложными хирургическими заболеваниями в виде острой кишечной непроходимости, разных форм кровотечений из пищеварительного тракта и многих других. Можно рассчитывать, что методы раннего диагноза станут более совершенными и с помощью несложных диагностических проб, посредством достижений современной электроники, изотопных методов и т. д. больные будут доставляться к врачу в столь ранние сроки, когда хирургический метод лечения может не потребоваться вовсе или же окажется достаточно безопасным.

Травма у детей — вечная проблема. Пройдут столетия. Будут разработаны многие действенные средства предупреждения травматизма. Но ребенок всегда останется ребенком. Его жизненная энергия, любознательность, отсутствие жизненного опыта, выработанных рефлексов — «осторожно», «нельзя», «опасно» — будут служить источником неожиданных происшествий, приводящих к разным видам детского травматизма.

Мне кажется, что завтра (так же как и сегодня) центр тяжести усилий по улучшению лечения детей с травмой должен быть перенесен в первую очередь на умение оказать правильную помощь ребенку до появления медиков. К сожалению, энергия многих взрослых направлена в большей степени на ознакомление с новыми «чудодейственными» препаратами от разных болезней. Не лучше ли вместо этого научиться оказывать порой несложную, но остро необходимую помощь больному, попавшему в тяжелое положение?

До сих пор приходится видеть, как беспомощно ведут себя люди около пораженных молнией, утопленника, человека, у которого остановилось дыхание. А если кто и начинает делать необходимое в этих случаях искусственное дыхание, то производит его устаревшими неэффективными способами, вместо простого и результативного дыхания «рот в рот» иля «рот в нос».

Понятно, что профилактика детского травматизма будет занимать по-прежнему важнейшее место. Около ребенка может стоять вся семья, а он все равно умудрится споткнуться и упасть.

Опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых и носят преимущественно доброкачественный характер. Общепринятые взгляды на происхождение опухолей, как на результат сложного взаимодействия между вирусами, сожительствующими с организмом и клетками (и при наличии определенных условий изменяющими обмен) — не всегда и не в полной мере может быть распространен на детей. Подавляющее число опухолей у них происходит из кровеносных и лимфатических сосудов. По своему характеру эти опухоли находятся на грани с пороками развития. Эмбриональные элементы, не достигшие должного уровня созревания, склонны к интенсивному размножению. Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы, опухоли, исходящие из наиболее древней в генетическом отношении соединительной ткани (в отличие от взрослых больных, у которых преобладают опухоли эпителиальные — раки).

У детей соединительная ткань склонна к живой быстрой реакции в ответ на самые различные неблагоприятные условия, в которые попадает орган или организм в целом. Нарушение снабжения, например, органа кислородом — регионарная гипоксия — влечет за собой агрессию соединительной ткани.

Нельзя исключить, что ряд патологических процессов взрослых — следствие перенесенных в детстве страданий, сопровождающихся регионарной гипоксией. Отсюда вслед за гепатитом — цирроз, вслед за нефритом — хронический пиелонефрит, вслед за пневмонией — пневмосклероз и т. п.

Проводя параллели между возникновением опухолевых процессов и соединительноткаными повреждениями органов, мы хотим подчеркнуть ту очевидную .мысль, что, возможно, именно в детском возрасте кроется расшифровка сложных процессов опухолевого роста. Морфологическая и функциональная незрелость детских тканей, способных к бурным регенеративным и гиперпластическим процессам, дает пищу для углубленных размышлений в онкологическом плане.

Возьмем для примера упоминавшуюся выше гемангиому. Тот факт, что у новорожденных девочек гемангиома кожных: покровов отмечается в 80% случаев, не может не наводить на мысль о влиянии гормонов на опухолевый рост уже во внутриутробном периоде.

Конечно, успехи в борьбе с опухолями возможны лишь при решении всей онкологической проблемы в целом. В то же время аналогия, которая рождается при взгляде на сапрофитирование гноеродных микробов и бластогенных вирусов наводит на мысль о бесперспективности разделения обоих партнеров, участвующих в симбиозе. Понятно, что новые методы исследования и лечения опухолей будут прогрессировать. Время покажет, насколько мы были правы.

Вероятно, все большее применение найдут методы отключения утомленного органа. В это время за него будут работать медикаменты или аппараты. Напомню о медикаментозном или наркотическом сне, об аппаратном дыхании при курарезированной мускулатуре, об экстракорпоральном кровообращении при инфаркте, гемодиализе при поражении почек. Принцип замещения поврежденной, утраченной или утомленной функции будет распространяться и на детей. Именно дети с их незрелыми органами и системами, несовершенными регулирующими функциями особенно нуждаются в данной помощи.

Заключая этот небольшой раздел о будущем детской хирургии, мне хотелось бы обратиться к мысли, которая, возможно, вызовет дискуссию. Речь идет о медикаментозной терапии детей. У меня создается впечатление, что наряду с бесспорным эффектом любой медикаментозной терапии в приложении к детскому возрасту она всегда имеет и обратную сторону. Имеются в виду неблагоприятные последствия, которые влекут за собой медикаменты (аллергические реакции, неспецифическая сенсибилизация, которые проявляют себя в самый неожиданный момент грозными и тяжкими последствиями). Особое возражение вызывает бездушное иногда «профилактическое» применение антибиотиков.

Здесь не место подробно останавливаться на тяжелейших последствиях нерасчетливо длительной или массивной гормональной терапии. Но ведь именно нам, хирургам, приходится иметь дело с тягчайшими гнойно-воспалительными катастрофами, профузными кровотечениями из «гормональных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Но главное даже не в этом. Об эффекте лекарственной терапии судят по непосредственному результату от ее применения. У ребенка был понос. Дали лекарство — понос прекратился. Лекарство подействовало. И так далее. Но в условиях быстро развивающихся и дозревающих структур детского организма уместно подумать, какой побочный результат произведут данные лекарственные прописи через много лет, когда ребенок вырастет. Иначе говоря, каким будет биологический побочный эффект воздействия лекарственного средства на незрелую, легко ранимую и повреждаемую клетку.

И сразу возникает множество дополнительных сомнений. А как быть в критических ситуациях? Очевидно из двух зол нужно выбирать меньшее и применять любые средства во имя спасения больного. Даже мы, относящиеся с большим предубеждением к гормональной терапии, — этой атомной фармакологической бомбе современной медицины, — прибегаем к ней в случаях тяжелых инфекционно-токсических или шоковых стрессов.

А существуют ли вообще безвредные и безопасные средства? Да, существуют. И на мой взгляд, мы ими пользуемся в недостаточной мере. Приведу примеры из терапии взрослых, чтобы было понятнее и очевиднее.

Есть мощные средства воздействия на организм, когда мобилизуются воля и жизненные силы человека к выздоровлению. Для их стимулирования имеются (внушение, гипноз, психотерапия) и внутренние силы воздействия.

Человеческий организм в процессе фило- и онтогенеза подвергался влиянию многих естественных или природных факторов. В старину, когда число лекарственных средств было весьма умеренным, этими факторами пользовались широко. На протяжении последнего столетия внимание медиков было поглощено исследованием и применением бесчисленного количества различных медикаментов. И теперь уже никого не удивляет, что путем простого приема таблеток женщину можно лишить возможности забеременеть или, наоборот, побудить к рождению сразу 5-6 детей!

Усиленное внимание к медикаментозному лечению пошло в ущерб изучению естественной терапии, которая при научно обоснованных показаниях и методиках способна принести неожиданные успехи.

Возьмем, например, изменение температуры — согревание и охлаждение организма (местное и общее). Напомню, что согревание (шерстяные носки при гриппе) или охлаждение рефлексогенных зон издавна входило в арсенал народной медицины. Издавна в лечебных целях используют и изменение влажности среды (паровая баня, дыхание над паром, инкубатор для новорожденных и т. д.), давление воздуха и отдельных его составных частей (кислорода, азота и др.). А если изучить возможности сочетания этих естественных влияний и их воздействие в острых ситуациях? Не нужно обладать большой фантазией, чтобы увидеть приметы щадящей растущий организм, эффективной медицины будущего.

И, наконец, самое последнее — об отношении между детской хирургией и другими медицинскими специальностями. Приведем простой пример. Поступает больной ребенок, страдающий заболеванием печени, при котором можно было бы попытаться применить хирургическое лечение. Но прежде чем решиться на такую операцию, необходимо тщательно к ней подготовиться и получить широкий круг сведений. На подавляющую часть вопросов должны ответить смежные с нами специалисты. Как изменяется структура печени в зависимости от возраста ребенка? Как изменяются условия обмена в печени в зависимости от возраста пациента и при некоторых заболеваниях? Каково влияние насыщения кислородом крови, притекающей в печень, на возникновение и прерывание заболевания? Как отреагирует растущий организм на операцию, дающую хороший результат у взрослых больных? Годится ли исследовательская аппаратура и хирургический инструментарий, чтобы выполнить такую операцию у ребенка? Какова степень готовности наших анестезиологов-реаниматологов к выполнению новой и сложной операции у ребенка?

Но оказывается, что на большинство вопросов ответа в настоящее время еще просто не существует. Происходит это по многим причинам. Представьте себе, что перед группой специалистов, занимающихся вопросами возрастной анатомии и морфологии, стоит конкретная научная задача, допустим— изучение магистральных лимфатических сосудов. Если вы обратитесь к ним с просьбой заняться изучением кровоснабжения печени в норме и патологии, то это наверняка вызовет у них такую же реакцию, как если бы мы попросили работников фабрики детских игрушек начать выпускать мебель. Здесь нет преувеличения, ибо перестроить работу научного коллектива, обладающего опытом и традициями, в изучении определенной темы очень сложно.

Проблем, возникающих перед клиническими коллективами, великое множество, а количество учреждений, призванных обеспечить развитие клинических дисциплин, резко ограничено. Особенно трудно педиатрическим дисциплинам, где в этом отношении диспропорция носит особенно острый характер. Очевидно, существует лишь одна организационная возможность, способная помочь развитию педиатрии. Если каждый из коллективов, занимающихся проблемами, близкими к клинической медицине, хотя бы четвертую часть своих исследований (соответственно удельному весу детского населения в стране) посвятит «детским» медицинским проблемам— педиатрия получит реальную возможность прогресса.

В нашей стране для детей делается больше, чем где бы то ни было в мире. Детские книги, детские театры, детские киностудии. Система детских ясель, садов. Школьное образование... И, наконец, введенная впервые в мире подготовка врача-педиатра — специалиста, призванного лечить детей.

Социология нас учит, что перед человечеством стоят три основные задачи: деторождение, подготовка к выполнению и выполнение трудовой деятельности и социальное переустройство общества. Согласитесь, что наше поколение свою роль в исполнении этих задач во многом уже выполнило. Будущее принадлежит нашим детям и внукам. И они только тогда смогут реализовать свою естественную и историческую миссию, когда физически и духовно будут здоровы.

От автора

Основные положения, изложенные в этой книге, более полно отражены в следующих монографиях и руководствах, подготовленных коллективом детской хирургии Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Литература

• А. И. Ленюшкин и др. Острый аппендицит у детей. М., «Медицина», 1964.
• С. Я. Долецкий, А. И. Ленюшкин. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных. М., «Медицина», 1965.
• А. И. Ленюшкин, М. Я. Лихтен. Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия. М., «Медицина», 1967.
• С. Я. Долецкий, А. Г. Пугачев. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М., «Медицина», 1968.
• С. Я. Долецкий, В. Г. Акопян, В. В. Гаврюшов, Ю. Л. Тихонов. Контрастные исследования системы воротной вены и аорты через пупочные сосуды у детей. М., «Медицина», 1968.
• А. В. Габай, В. В. Гаврюшов. Хирургия селезенки у детей. М., «Медицина», 1969.
• С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков. Детская хирургия (руководство для врачей), ч. I и II, М., «Медицина», 1970.